危重症患者的营养支持治疗-讲课

,危重症患者的营养支持治疗急诊科2014.3,为什么要给营养支持？给什么样的患者？何时给营养支持？给什么成分？给多大量？采用什么方式给予？有什么不良反应？需要注意什么？计算方法举例,一营养支持的必要性及营养支持的目的,住院病人中存在着普遍的营养不良，增加了住院病人死亡率。危重症患者中，营养不良的发生更为迅速而普遍。现代营养学的营养支持已不局限于仅仅提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴。而通过代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理学营养”的作用，起到“药物”的作用。,危重症患者ICU治疗的三大支柱,呼吸支持血液净化营养支持,（一）危重症患者的代谢特点所决定1.神经、内分泌变化：分解激素释放增加，分解代谢占优势的高代谢状态。2.胰岛素效应降低，糖耐量下降，血糖升高3.脂肪储备动员，脂肪分解加快4.蛋白质分解加速，氮大量丢失，出现负氮平衡，并迅速导致蛋白质营养不良，免疫力下降。（机体这种组织分解、消耗叫自身相食或自噬现象）所以给予合理的营养支持是有必要的。,（二）组织、脏器功能恢复需要由于营养底物不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，加重脏器功能障碍。另一方面，病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，需要有更多的营养的支持和利用，这是危重病人应该接受营养支持另一原因。需要指出的是，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人在严重应激状态下的分解代谢和人体组成改变。尽管如此，合理的营养支持，是可减少净蛋白的分解及增加合成的，改善潜在和已发生的营养不良状态。而病人对于补充的外源性的蛋白质的保存能力很差（依靠输注“白蛋白”补充营养的观念是错误的）。,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,营养支持的适应症,既往存在营养不良如慢性呼衰(COPD)、肝脏疾病又合并了急性病变的患者既往营养状况良好，但因严重烧伤、严重创伤、感染等使患者处于高度消耗状态肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5d以上的患者胃肠功能减退，食欲差，胃肠道手术或损伤，进食量不足或不能进食超过1周接受机械通气治疗的患者,营养支持开始的时机,早期营养？,营养支持,重症病人的营养支持应尽早开始。严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5-1.0kg/d,氮丢失15-30g,相当于蛋白质90-180g/d。机体营养状况迅速下降及发生营养不良，并难以被后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。尽早开始营养支持可以预防诸多并发症的发生。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，不宜开始营养支持。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持也非合适时机。会加重代谢紊乱。危重病人营养支持指导意见（2006）2006年5月中华医学会中华医学会重症医学分会,二营养物质与能量的供给（营养素及热卡的确定）,三大营养：碳水化合物(糖)脂肪蛋白质(氨基酸)糖和脂肪是供能的主要营养素。蛋白质提供氮源。在静脉营养支持时，机体合成蛋白质所需的氮由氨基酸提供，氨基酸是组织修复和愈合的必须原料。输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基酸将作为热量的来源被消耗。,三小营养：1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、（安达美）锰、磷8种14种3.维生素：水溶性（水乐维他）脂溶性（维他利匹特）格利福斯为静脉磷制剂只,液体的需要量,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。正常成人每日需水量1500000ml（1500ml定为生理需要量)。或者按每日30-40ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。排出：肾脏，皮肤蒸发500ml，呼吸道排出350ml，肠道排出150ml。,热卡需要量的确定,根据患者具体情况确定基础能量消耗(BEE):清醒、极度安静，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响静息能量消耗(REE):人体餐后2h以上，在合适温度下安静平卧或坐位30min以上测得的人体能量消耗。与BEE相比，REE增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢。一般较BEE高出10%。代谢能量消耗(MEE):危重病人的静息能量消耗。由于危重病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的REE即是MEE，需要再乘上相应的应激系数总能量消耗(TEE):指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗,一基础能量消耗(BEE),1、据Harris-Benedict公式（HBE）的计算男性:BEE=66.5+13.8体重(kg)+5.0身高(cm)-6.8年龄(周岁)女性:BEE+65.5+9.5体重(kg)+1.8身高(cm)-4.7年龄(周岁)2、间接能量测定仪（代谢车）测定：耗时耗力，代价昂贵，准确性仍有待提高；对临床改善上并未显示出效果。两种方法比较会有10%-20%的区别；公式的计算往往过高估计病人的消耗。实际应用中应据病人具体情况确定，如年龄、性别、病情、实际体重等。,3、基础能量消耗量估算（较为快捷、实用、完全能满足需要）,二静息能量消耗(REE),一般较BEE高出10%。、但对于危重病人来说，病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的REE即是MEE。一般在估算危重症病人能量消耗时，较普遍的做法是用BEE乘上相应的应激系数(或叫能量矫正系数)。即应用中可以认为：代谢能量消耗（MEE）=静息能量消耗(REE)=基础能量消耗(BEE)系数,三代谢能量消耗（MEE）,危重病人的静息能量消耗。应激系数应激系数,能量矫正系数,热卡供给的“允许性低热卡”原则,2006年中国危重病人营养支持指导意见指出：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kgd)，其目的是避免营养支持的相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积及脂肪沉积等。对于ICU病人来说，营养供给应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及对所补充营养底物的代谢、利用能力，在肝肾功能受损的情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害，肥胖的患者应据其理想体重计算所需能量。,热卡供给量,在应激与代谢状态稳定后，能量供给需适当增加(30-35kcal/kgd)。否则难易纠正病人的低蛋白血症。为了维持一般体重或理想体重（IBW），每日需要的热卡量约为30-35kcal/kg。使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/kg。如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。,三营养支持的方式,危重病人营养支持有主要有两种方式：1、胃肠道内营养(EN).2、胃肠道外营养(PN)）扩展:完全肠外营养支持(TPN)完全肠内营养支持(TEN)胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）,营养支持的方式的选择,重危患者营养支持方式的选择，主要依赖于病情和疾病状态，特别是肠功能状态。原则上肠内营养应是首选，可通过鼻胃或鼻肠营养管，或在腹部手术患者术时预行空肠置管造口。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持，尽早使用（进入ICU24-48h内）。80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN）。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,营养支持方法选择的原则,优先选择肠内营养。周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用中心静脉营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。,（一）胃肠内营养(EN),肠内营养的优点,营养的吸收、代谢更符合生理过程食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止肠道菌群移位，肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平。胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加，提高免疫机能。营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。,肠内营养的不足,营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。根据计算所给予的营养不一定完全利用。误吸、胃肠道不良反应（腹痛、腹胀、胃肠痉挛）,胃肠内营养制剂的种类,口服饮食：简便、营养全面，但病人的食欲要好，胃肠道消化吸收功能需健全；匀浆饮食：多为医院自行制备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物（肉类、蔬菜等）配制，捣碎成匀浆状，由喂饲管灌入，仍需要有较好的吸收功能；管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中质量之比蛋白质:脂肪:碳水化合物=1:2:2，非蛋白质热量:氮=150kcal:1g,热量比(kcal)，蛋白质:脂肪:碳水化合物=1:2.5:2.5整蛋白质配方饮食：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人。要素饮食：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为“全肠内营养”（TEN），与“全肠外营养”（TPN）构成营养支持的两大系统。,肠内营养制剂商品,胃肠内营养,危重患者胃肠内营养多由管饲完成：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口置管等危重患者较常应用要素饮食和整蛋白配方饮食。要素饮食是指由氨基酸或水解蛋白(短肽)、葡萄糖、脂肪、电解质、微量元素、维生素制成的混合物。可提供人体所需的营养素与热量，不需胃液、胰液、胆汁等参与消化，直接吸收或稍加消化即可吸收；不含残渣或极少残渣，粪便形成少。要素饮食是早期肠内营养和危重患者施行肠道喂养时经常选择的膳食。据其氮源的不同，要素饮食又分为水解蛋白为氮源的要素饮食和氨基酸为氮源的要素饮食。,肠内营养制剂有粉剂与液体两种，配成液体后的热量密度一般为1.0-1.5kcalml。匀浆膳蛋白粉能全力米粉+奶粉+蛋白粉等,胃肠内营养液的输注方式,定时灌注根据正常饮食时间，定时灌注一定量的营养液。要求：胃肠运动良好、贲门功能正常、神志清醒、非机械通气支持。返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是这种输注方式常见的并发症。连续输注法24h匀速输入无间歇。此方式应用较为普遍，优点：腹痛、腹胀、腹泻的并发症减少。但肺炎的患病率较高，因为胃液pH升高，有助于肠道内细菌的定居，并进一步从胃移居至气管和咽部。间歇持续输注法在持续匀速输注期间有一定的间歇期，如连续输注1618h，停止输注86h，有助于保持胃液pH处于酸性正常范围，抑制上消化道细菌的生长。,胃肠内营养注意事项,30-45度半卧位，以减少误吸严密检查胃腔残留量，6h抽吸一次潴留量200ml，维持原速度潴留量100ml可增加输注速度20ml/hr残留量200ml，停止输注或降低输注速度，加胃肠动力药。营养液温度适宜肠道功能延迟恢复，可用大黄。由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食。,（二）肠外营养(PN),肠外营养支持的主要营养素：碳水化合物（葡萄糖）脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）,肠外营养支持的热量来源,碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源。在PN中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源，有更好的节氮效应。糖作为单一能量来源有许多缺点：（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的O2，尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏,PN中非蛋白质热卡的分配,脂肪乳剂热卡摄入量能占到总热卡摄入量的85%，但常用比例是占至30-50%。近年研究：脂肪乳剂提供热量占总热量的30%-40%，对提供热卡，减少糖负荷、改善负氮平衡更有利。非蛋白质热卡中：糖:脂肪=7:3-3:7比值据患者病情确定：COPD，肝功异常、胰腺炎据所需总热卡及糖、脂肪乳供能的比例，可以计算出PN中需要糖和脂肪乳的量。产热：1g蛋白质4kcal;1g脂肪9kcal;g葡萄糖4kcal,氨基酸/蛋白质的供给,氨基酸是是蛋白质的最简单的结构，是组织修复和愈合的必须原料，PN中氨基酸提供机体蛋白质合成所需的氮。输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基酸将作为热量的来源被消耗。一般ICU病人蛋白质(氨基酸)的供给量至少应达到1.01.5g/kgd才能维持正氮平衡。重症病人营养支持时的热氮比可降至150-100kcal:1gN，即提高氮的供给量。,氨基酸量的确定,热卡及蛋白质的需要量(每日),不同患者热氮比的最适比值,注意！计算时勿混淆概念氮蛋白质（氨基酸）氮是组成氨基酸的化学元素之一氨基酸分子式中:C53%,O23%N16%,S1%,故推算出6.25g蛋白质完全分解可得到1g氮。因此，据所需总热量及该患者最适的热氮比值可以推算出需要输注的氨基酸的量，当然，也可以据所需的蛋白质的量计算需要输注的氨基酸的量能全力热氮比为133:1。,水、电解质的补充：水分30-40ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。微营养素的补充（维生素与微量元素）水乐维他安达美维他利匹特格利福斯,肠外营养输入途径,周围静脉:简便、安全、静脉炎、反复穿刺、流量小经周围静脉中心静脉插管(PICC):置管成功率高，并发症少，管径细，长，阻力大，易堵塞中心静脉：可输注高浓度和大剂量液体，易感染，导管保留时间短,哪一种输入方式好？,Y型管？三升袋？分别输？,长期TPN治疗并发症,1、与导管有关的并发症：空气栓塞、动脉损伤、血气胸、胸腔积水、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔、神经损伤、心律紊乱、心脏骤停2、感染性并发症：导管入口部蜂窝织炎、导管阻塞及静脉血栓形成、导管败血症3、代谢并发症:糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷b.低血糖脂肪代谢紊乱：a.必需脂肪酸缺乏b.高脂血症蛋白质代谢异常a.高血氨症b.肾前性氮质血症电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎b.胆石症c.肝功能衰竭5、肠道屏障受损:化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损，功能减退、细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血症等,肠外营养液的要求,.,最终葡萄糖浓度5.0Ca,Mg4mmol.注意配置顺序Na,K离子总量应150mmol/L,不应加入其他药物配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，避免钙与磷直接接触，以免产生磷酸钙沉淀。及时输注，放置时间不宜过长于，24-48h内输完,肠外营养液输注时注意事项,输注速度：糖的代谢受某些关键酶的影响，其氧化利用有生理极限，成人对糖的利用率为5mg/kgmin（有资料为4-7mg/kgmin,危重症患者的营养支持蒋朱明),即0.3g/kgh。注意血糖的检测，低血糖比高血糖更危险胰岛素应单独通路输注，三升袋材质对胰岛素有吸附作用，有可能导致对胰岛素用量的估计不准确。如室温25，脂肪乳剂当通过另一途径单独输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质。,营养支持疗效的评定,氮平衡的测定：氮平衡测定是判断患者营养支持治疗中营养状态的重要指标之一，从氮平衡可以了解氮的供应是否充足，从而判断营养支持的疗效。含氮物质是蛋白质代谢的最终产物，90%自尿中排出，10%从粪便中排出。所以测定24小时尿中氮的总排出量基本上可以代表机体蛋白质的消耗量。氮平衡=摄入氮(g/