中医内科学课件3.肺痈

肺痈,内容要点,（一）什么叫肺痈，其临床表现有哪些？（二）病因病机是什么？（三）根据病理演变过程肺痈分为哪几期？（四）肺痈的诊断要点有哪些？（五）风温与肺痈初期如何鉴别？,（六）肺痈的基本治疗原则是什么？（七）治疗肺痈，用药时应注意什么？（八）肺痈各期如何辨证论治？,概述,一、定义肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，临床以发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血为特征。,二、源流,（一）病名肺痈之名首见于东汉张仲景金匮要略，如肺痿肺痈咳嗽上气病“若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”。（二）病因病机1、金匮要略“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”,2、隋代，巢元方诸病源侯论：“肺痈者寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。,（三）临床表现1、金匮要略：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久吐脓如米粥者，为肺痈”。2.明代李健斋医学入门:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。”,（三）治疗张仲景提出：“始萌可救，脓成则死”。用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤。明代陈实功提出：初起在表者：散风清热；已有里热者：降火抑阴；成脓者：平肺排脓；脓溃正虚者：补肺健脾。,三、范围西医学的多种原因引起的肺组织化症，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩管合并感染等疾病，均可参照本病辨证论治。,风热毒邪感受外邪风寒化热酒辛厚味宿疾痰热内盛酿湿蒸痰化热,熏灼肺脏,热壅血瘀蕴酿成痈,肺痈,病因病机,病机要点：病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺，蕴酿成痈。病位在肺。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断.发病：感受外邪病史，起病多急，病情进展快。.主症：发热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。3.相关检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。,(二)鉴别诊断,1肺痈与痰热蕴肺证痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。,2肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。,（一）辨证要点：1、辨别四期：初期：恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白或黄、量少、质粘，无特殊气味。成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味。溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、质如米粥、气味腥臭异常。恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、臭味渐轻。,辨证论治,2、辨证候顺逆：溃脓期是病情顺逆的转折点。顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急。,(二)治疗要点,1、治疗总则：清热解毒，化瘀排脓。脓未成时，应注重清肺消痈；脓已成以排脓解毒为先；脓毒消退后应清补；治疗始终不离“清”。,2.分期施治：初期：清肺散邪成痈期：清热解毒、化瘀消痈溃脓期：排脓解毒恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。,分型论治,（一）初期临床表现1.主症：发热微恶寒，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。2.兼次症：咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。,3、舌象：舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津。4、脉象：脉浮数而滑。证机概要:风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。治疗原则：疏散风热，清肺散邪。代表处方：银翘散。加减应用：.临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、黄芩以加强清热解毒之功。.咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。,（二）成痈期临床表现：1.主症：身热转甚、时时振寒、继则壮热不寒、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。2.兼次症：咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出热不解。3.舌象：舌质红，舌苔黄腻。4.脉象：脉滑数有力。,证机概要:热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。治疗原则：清肺解毒，化瘀消痈。代表处方：千金苇茎汤合如金解毒散加减应用：.临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫地丁等以增清热解毒之力。.咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。.咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺去壅。,（三）溃脓期临床表现：1.主症：咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧。2.兼次症：身热、面赤、烦渴喜饮。3.舌象：舌质红或降、苔黄腻。4.脉象：脉滑数或数实。证机概要:热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。治疗原则：排脓解毒。,代表处方：加味桔梗汤加减应用：.临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、蒲公英以清热解毒排脓。.咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七凉血止血。.津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液。.气虚者加黄芪、党参以补气托毒。,（四）恢复期临床表现：1.主症：身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液转清。2.兼次症：精神渐振，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转白浊，病情时轻时重，迁延不愈。3.舌象：舌质红或淡红、苔薄。,4、脉象：脉细或细数无力。证机概要:邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。治疗原则：益气养阴清热。代表处方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减应用：.低热加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以退虚热。.脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾。,预后转归,（一）早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。（二）老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证（三）凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。（四）溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。,预防调摄,（一）本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不致发展为脓疡。（二）发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。（三）忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。（四）肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。,小结,一、定义二、劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。三、本病的病机可归纳为四、本病的病位五、治疗总则六、各型主症、治则、代表方,课堂测验,（一）