糖尿病酮症酸中毒病人护理查房

糖尿病酮症酸中毒患者的护理检查室、十六病区张小鹏、护理检查室的目的：糖尿病酮症酸中毒(DKA ) :糖尿病的严重急性病发病，由于胰岛素不足和血糖上升激素的不适当上升，糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，水、电解质和酸碱的平衡被打破，高血糖、高血酮和代谢性酸中毒感染、胰岛素的不当应用、创伤、手术、妊娠、分娩等诱发、酮症酸中毒的定义、酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时血液量少，几乎检测不到。 酮体由-羟基丁酸、乙酰乙酸、丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者因胰岛素不足，细胞利用能量减少，体内脂肪分解加快。 发病机制：脂肪分解加快，血液中酮体大幅增加，称酮血症。 多馀的酮体从尿液中排出时，尿酮检查为阳性，称为酮尿症。 酸性物质积累在体内，超过生物体的代偿能力，血液的PH降低(7.35 )，在此时机经历代谢性酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。 1 .多饮、多尿、多食(三多)和瘦病史(少一人)2.食欲低下、恶心、呕吐、头痛、意识障碍3 .有呼吸急促、腐烂的苹果味，临床表现为：三多症状，4 .重症者脱水、尿少、皮肤弹性差、脉搏细、反应迟钝、昏迷。 5 .酮症酸中毒治疗后，病情继续恶化，血压下降，有可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成和分散性血管内凝血等。 6 .少数患者表现腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。 部分患者首次表现糖尿病酮症酸中毒。 1 .病史：患者，男，35岁。 因反复口干多饮13年，加重伴昏迷1 d于2014-4-11急诊拟“1型糖尿病酮症酸中毒”入院。 患者13年前无明显诱因出现反复口干多饮症状，到当地医院就诊，查空腹血糖8mmol/l左右，诊断为“1型糖尿病”，甘舒霖30R针降血糖值。 典型病例：患者平时不受重视，饮食不控制，胰岛素注射不规则。 1月馀前患者因“糖尿病酮症酸中毒”在金华市人民医院住院，好转出院后仍不重视。 最近病人自己禁用了胰岛素。 1 d前患者口干多饮症状加重，神志不清，伴昏迷、恶心呕吐，呕吐56次，家属送院急诊血常规检查：白细胞11.92*109/l，中性粒细胞83.8%，血红蛋白122g/l，血小板466*109/l； 急诊生化学：肌酸酐154mmol/l、尿酸678umol/l、血糖40.65mmol/l血气分析： PH7.18、碳酸氢钠8.6mmol/l、残留碱-18mmol/l、乳酸2.9mmol/l。 即补液、胰岛素降血糖、维持电解质平衡等处理后患者血糖下降。 为进一步治疗，收治本科。 患者否认既往高血压病史，否认药物食物过敏史。 入院患者T36.7，R24次/分，P90次/分，BP115/68mmHg，神志不清，困倦状态，颜色无华，深呼吸，呼吸音粗，腹软，无压痛，全身轻度浮肿，留置导管，排尿量多。 入院后接受内科护理常规、一级护理、危重、心电监护、糖尿病饮食、血糖值密切监护、完善相关检查、降血糖、补液维持水电解质平衡等对症治疗。 卧床休息，多喝水。 辩证保护，本病属于祖国医学“止渴”的“气阴两虚”范畴，该病位于脾肾，病性虚实交织，以虚为主。 舌红苔丝薄白脉滑都是气阴两虚的象。 疗法：滋阴补血，益气健脾。 适宜温服六味地黄汤药材方剂治疗。 诊断：糖尿病酮症酸中毒(DKA )，原则：轻度酮症酸中毒鼓励饮水，仔细观察病情，监测血糖、酮和酮，使用足胰岛素的中度或重度DKA应用少量胰岛素疗法，必要时消除纠正水、电解质和酸碱平衡的诱因。 急救重点是抢救DKA最重要的措施。立即建立23条静脉通道。 通常使用生理盐水，第二阶段补充葡萄糖或糖盐水5%，补液总量可以估计为原体重的10%。 无心力衰竭，输液速度开始较快，2 h内可进口10002000ml，加快补充血容量，改善周围循环和肾功能。 以后，根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。 可在第36小时输入10002000ml。 前24输液总量约40005000ml，严重脱水者可达60008000ml。 对于老年、心脏病、心力衰竭患者，应注意调节输液速度和剂量。 如果治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效提高高血压，应输入胶体溶液，采取其他休克措施。 唤醒病人，多鼓励饮水。 1、输液：有效抑制酮体的生成，避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快导致的各种危险。 2 .少量胰岛素疗法：最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素注射泵cs连续皮下注射。 开始时将成人46u/h胰岛素加入生理盐水中静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖值，根据血糖值下降情况调整血糖值每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原来的低速。 如果血糖值没有确实下降的话，应该提高胰岛素的点滴。 血糖下降过快或出现低血糖反应时，可酌情采取1.1小时血糖下降5.6mmol/L、降低胰岛素滴加速度的措施。 2 .血糖5.6mmol/L或有低血糖反应时，应停止胰岛素泵，向单纯的生理盐水或5%葡萄糖中加入胰岛素，不必给患者高血糖(因为胰岛素在血液中半衰期只需35分钟，代谢就会加快)。 血糖值下降到14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，用葡萄糖和胰岛素在24g:1u即500ml5%的5%葡萄糖液中加入612u的胰岛素，持续静脉滴注，直至尿酮变为阴性3 .纠正电解质和酸碱平衡失调：一般在开始胰岛素和补液治疗后，患者尿常用静脉补钾，24总量为36g。 治疗前如有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾心率异常，可在胰岛素和补液的同时补充钾。 从血钾、心电图、尿量掌握补钾的速度和量。 4、抗生素：感染是本症状的主要诱因，酸中毒常常并发感染，即使找不到感染处，体温也会上升，白细胞增多，应用抗生素治疗。 5 .加强基础护理：立即清洁皮肤、口腔，预防压疮和二次感染昏迷者吸氧，及时翻身的焦躁者保护安全。 6 .其他：消除对症疗法和诱因。 1、建立特殊护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、意识、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析和电解质。 每隔0.52小时测量血压、呼吸、脉搏，每隔2小时调查记忆进出量的尿糖和尿酮体，每隔24小时调查血糖和电解质。 2 .吸氧：注意对昏迷患者吸痰，保持呼吸通畅。 翻身拍背，防止褥疮和坠落性肺炎的发生。 3 .胃扩张者插胃管。 4 .尿潴留者插入输尿管。 护理措施，5 .在治疗上降低血糖，不急于补充碱液，对刚停止输液以免发生低血钾、低血糖、低血渗压和脑水肿等并发症的患者，晚上睡觉前皮下注射胰岛素48U，防止第二天早晨酮体出现。护理诊断，1 .低效呼吸类型(深呼吸)与酮症酸中毒有关2 .电解质紊乱与呕吐、体液不足有关3 .营养不良低于机体需求量，与饮食减少和糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关4 .知识不足(饮食、疾病、用药等)与信息源限制有关， 5 .潜在并发症有并发低血糖的危险：与继续静脉滴注胰岛素有关的损害皮肤完整性的危险性与营养不良、浮肿、生物抵抗力下降等因素有关，1 .低效呼吸形态(深呼吸):与酮症酸中毒有关的1 )将患者置于安静的卧室，卧床吸氧2 )快速建立静脉通道，补充双管补充液，其中应用静脉通道注射胰岛素，控制剂量。 按医嘱继续往生理盐水中静脉滴注少量胰岛素，改变5%葡萄糖盐水至血糖低于13.9mmol/L，充分补充液体，纠正脱水。 3 )遵医嘱使用抗生素，控制呼吸道和泌尿道感染，消除诱因。 酮症酸中毒患者常见护理问题及措施。 4 )每小时测血糖，每2小时测血酮、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸，评价病情变化。 5 )测量中心静脉压力，记录尿量，判断输液量和速度是否适当。 6 )评价意识的变化和头痛的有无、喷射状呕吐等颅内压力上升的表现。 7 )每2小时翻身拍打背部，每4小时流尿定时进行细菌培养。 预防呼吸道和泌尿系统并发症。 2 .电解质紊乱与呕吐、体液不足有关，1 .补液2 .电解质3 .尿量、进出量监测4 .观察全身水肿状况5 .心电监测，3 .可能并发低血糖：继续静脉滴注胰岛素，与不能食用有关1 )仔细观察病情并注意血糖监测， 立即发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，特别是症状不典型的老年人，为了发现病情的变化，应适当增加监测次数。 2 )酮症酸中毒患者需继续静脉滴注普通胰岛素，将体内酮体排出体外，应采用少量胰岛素治疗方案(每小时体重0.1U )，且简便、有效、安全。 控制胰岛素进口速度，降低血糖值的速度一般最好每小时降低约3.9-6.1mmol/L。 避免出现脑水肿、低血糖等症状。 3 )为防止低血糖发生，血糖下降到13.9mmol/L时，将葡萄糖改为5%，加入普通胰岛素(3-4g葡萄糖加入1u胰岛素)。 定时监测血糖，根据血糖的变化调节胰岛素滴注速度，加强巡视，注意是否出现急、头晕、冷汗等低血糖症状，提前发现处理。 4、皮肤完整性受损危险：与营养不良、生物抵抗力下降等因素有关的护理措施：患者持续点滴少量胰岛素降血糖，患者意识清楚后给予患者流动性或半流动性糖尿病饮食，满足机体需要量加强患者营养， 提高患者皮肤弹性，给患者穿上松散的棉质衣服和袜子，保护皮肤完整性，防止损伤，勤奋翻身，勤奋擦洗，勤奋更换，做床头翻身卡，每2h翻身，防止褥疮的发生。 护理目标部分为营养不良：患者和家属协助饮食治疗，但需要进一步改善饮食结构，增加维生素类摄取者。 的双曲馀弦值。 知识不足：由于年龄、文化程度的原因，虽然掌握了粗糙的疾病、饮食和用药知识，但仍缺乏运动和自我保护知识，教育和协助家庭。 另外，患者对低血糖的自觉和处理。 健康的宣传教育，基于该病的一些常见诱因，对患者和家属进行了如下宣传教育： 1、糖尿病患者小心起居，防寒保温，避免感冒，防止感染。注意饮食卫生，平时做轻微的体力运动，增强体质，预防感冒，做合理的饮食控制，继续进行糖尿病饮食，禁食高糖食品和高脂肪食品，定量饮食时机，有规律，可多吃绿叶蔬菜，富含豆类和低脂肪，蛋白质的食物，甜点特别是使用降血糖药物和胰岛素治疗的患者，必须注意饮食失误引起的低血糖的发生。 3、注意个人卫生，洗澡，更换内衣，每天用温水冲洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，立即就诊。 平时要注意饮用水，特别是夏天，不能人为地限制饮用水的量。 5 .保持良好的情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激和情绪激烈变化。 6、按医生的指示每12周复诊一次，不能自己停药减量。 如伴有其他急病、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，应在医院检查尿酮体是否阳性，检查糖尿病酮症有无发生，及时接受治疗。 7 .如果感到身体不舒服，即使请医生看糖尿病随访卡，也不能随意给药，以免病情延误。 鼓励患者增强抗病信心，从被动治疗转为积极治疗。 1 .问题：低血糖有什么临床表现回答：多种原因引起血糖值2.8mmol/交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态恐慌、出汗、手抖等症状严重者精神异常、意识障碍甚至意识不清的部分患者多次发生低血糖后， 出现无意识性低血糖症，出现冷汗等症状，即进入昏迷状态的低血糖持续时间 6小时，症状严重者可能导致中枢神经系统损害，不能逆转。 知识的强化和问答，2 .问题：胰岛素的分类？ 问题：超短效胰岛素：有效起始时间1015分钟，高峰时间12小时，作用时间46小时短胰岛素： 1560分钟，高峰时间24小时，作用时间58小时有效胰岛素：有效起始时间2.53小时，高峰时间57小时， 作用时间为1316小时长期胰岛素类似物(甘氨酸胰岛素):有效起始时间为23小时，无峰值时间，作用时间为24小时。 3 .问：酮症酸中毒的定义和诱发因素是？ 问题：糖尿病酮症酸中毒(DKA ) :糖尿病严重急性发病，胰岛素不足，血糖升高激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，水、电解质和酸碱失衡，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要症状的临床综合征。 由于感染、胰岛素不适当的应用、伤口、手术、妊娠、分娩等原因而诱发的情况较多，倾注我的力量，使所有的护理人员都健康成长！ 倾注我们的力量创造护理精品，创造新篇章！ 让我们携手努力吧！ 谢谢，2 .尿闭1 .定义个体处于膀胱不能完全排出的状态。 2诊断无膀胱膨胀、膀胱膨胀、尿排出。 3 .原因和诱发因素：糖尿病微血管病变引起神经营养障碍和变性，进而引起神经损伤糖尿病代谢和生化异常、神经蛋白合成和轴浆运转障碍、神经肌醇代谢障碍、神经损伤晚期糖尿病患者缺乏营养障碍和维生素，可诱发神经病变的发生 4 .护理目标：患者尿潴留在10分钟内解除患者在24周内恢复排尿功能患者入院期间，泌尿系统感染得到有效控制，不再发生尿潴留。 5、护理措施1 )暂时保留无菌导尿、输尿管。 2 )遵医嘱，每天用0.02%呋喃西林冲洗膀胱12次，尿道口护理12次，严格无菌操作。 协助翻身时，不要拖尿管，防止脱出。 3 )每天做腹部按摩，顺时针循环，每次排尿15分钟，每天2次4小时。 4 )评价患者排尿量、颜色、膀胱排尿功能恢复情况。5 )患者意识清