危重病人营养支持ppt课件

.重症患者营养支持，滕州市中心人民医院重症医学系宋芳康。2，摘要，重症患者的营养支持和营养支持重症患者代谢特点重症患者的营养支持原则和途径选择肠内营养分类和途径重症患者营养支持策略。世界三大营养不良问题-第二届世界营养大会(2014，罗马)，蛋白质-能量不足(不吃饱)微量营养素缺乏(看不见的饥饿)超重和肥胖(摄入过多)，4，营养不是万能的，但没有营养绝对不行！5，20世纪医疗成果，营养支持抗生素输血技术集中监测麻醉技术免疫调节体外循环，fromsabisfontxtboodofsurgery。6，twortantsupportsinicu，长期功能支持营养代谢支持，30%-50%急诊患者住院期间营养不良发展，重症患者营养不良最高可达88%，增加并发症，住院费用，ICU患者喂养不足50%以上，ICU前两周营养摄入不足喂养目标增加50%，ICU后长期死亡率增加严重感染患者6月死亡率中，40%出ICU后，目前critcaremed，2010，38:55-401，住院患者营养不良一直是常见的问题。很多重症患者死于营养障碍，而不是病变本身。营养障碍导致身体免疫功能下降，感染失控，最终死于脓毒症感染或多器官衰竭。饥饿和营养不良，身体一旦陷入饥饿状态：开始24小时，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺分泌增加，通过分解储存在身体中的糖原、脂肪和蛋白质为身体提供能量。糖在体内经常以糖原储存在肝脏和肌肉中，总量约为500克，储存的糖原不到一天就会枯竭。脂肪可以分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等只能用作葡萄糖。脂肪酸不能转化为葡萄糖，因此脑组织和红细胞需要的葡萄糖在饥饿发生的24小时内首先由糖原分解提供，之后由糖原分解提供。糖原原料大部分来自肌肉蛋白质分解产生的氨基酸，一小部分来自脂肪组织分解产生的甘油，肌肉葡萄糖厌氧酵产生的产物乳酸。气体在没有能量储备的情况下，必须分解至少75g蛋白质(相当于300g根组织)，通过糖异生途径为身体提供能量。因此，短期儿童损失最多的不是脂肪，而是蛋白质。饥饿和营养不良，创伤、烧伤、感染等重症患者都处于分解代谢状态，基础代谢率可能增加到50-150%。热量不足，蛋白质分解，体内蛋白质下降，组织修复、伤口愈合、免疫功能、感染难以调节，营养不良和感染会导致恶性循环。据统计，当患者体重锐减35-40%时，死亡率可能接近100%。压力反应和营养不良。疾病初期，严重患者的身体处于严重压力状态，垂体-肾上腺功能的变化，儿茶酚胺，胰高血糖素，甲状腺，生长激素等分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常化，胰岛素/胰高血糖素比率不平衡，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中游离氨基酸，脂肪酸增加，甘氨酸胰岛素抵抗现象限制糖的使用，会产生糖耐量障碍，血糖会升高。胰岛素此时也对脂肪细胞做出反应，阻止脂肪分解，使卡路里供应进一步不足。这与单纯饥饿时发生的营养障碍不同。饥饿时，身体仍然将脂肪作为部分能源，严重患者对脂肪的利用也受到限制。低蛋白血症及水肿是压力反应最特征的症状之一。毛细血管泄漏，白蛋白渗入血管外注射ADH分泌的情况下，水和钠保留体内过敏的分解代谢不取决于外源营养支持，在这种情况下，当地没有营养支持，不能达到营养支持的目的，反而会引起更多代谢障碍。16，营养支持主要目标：保持肌肉组织，防止蛋白质分解，将发生的代谢中营养物质：蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质蛋白质合成蛋白质分解免疫功能和伤口愈合能力心脏呼吸功能(储存恢复心脏和膈肌的党员)改善炎症反应。营养支持概念的发展，旨在支持重症患者营养，提供细胞代谢所需的能量和营养气质，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调节代谢障碍，调节免疫功能，提高身体的抗病能力。通过减少净蛋白质的分解和增加合成的合理营养支持，改善潜在的和发生的营养不良，预防并发症。，治疗时需要考虑的事项：通过合理的营养供给影响重症监护室预后的方法；减少压力代谢反应，防止细胞氧化损伤，调节影响疾病发展和结果的免疫状态等营养素的药理作用的方法。20，摘要，重症监护室及营养支持重要患者代谢特点重要患者营养支持原则及途径选择肠内营养分类及途径重要患者营养支持策略。严重疾病状态代谢变化，创伤感染严重压力，细胞因子神经介质激素，糖代谢异常，脂肪分解，蛋白质消耗，三大代谢显着激活，以消耗性代谢为主，合成代谢衰退，产生负氮平衡，22，持续高分辨代谢，持续高分辨代谢的结果：根组织器官功能免疫功能，感染，多器官功能不全，23，肝糖生，1 cerr asurrgery 1987，碳水化合物代谢，内源性葡萄糖生成1，高血糖，24，蛋白质代谢不能发生很大变化，但如果肌肉组织因此损失大，疾病为5-7d。骨骼肌具有免疫功能，组织恢复和炎症反应，蛋白质分解超过蛋白质合成，25，必需脂肪酸的减少，脂肪分解增加和脂肪酸的氧化增加，脂肪代谢，26、严重患者的营养需求和摄取矛盾，营养不良并发症，死亡率，患者营养状况改善细胞代谢和组织器官结构和功能调节严重患者的代谢和免疫状态调节神经内分泌等功能减少医院感染率减少ICU时间减少营养支持在ICU治疗中的作用。28，内容摘要，危机和营养支持严重患者的代谢特点重要患者的营养支持原则和途径选择肠内营养分类和途径重要患者的营养支持策略。严重患者营养支持原则，推荐犬1:严重患者经常伴有代谢障碍和营养不良，需要营养支持(c级)建议2:严重患者营养支持应提前(b级)延迟的营养支持会导致严重患者快速营养不良，对后期营养治疗所的建议并不难3:严重患者的营养支持是损伤器官的耐受力(e级)复苏初期或血液动力学尚未稳定或严重代谢性酸中毒阶段，可以开始营养支持的安全时期严重的肝功能障碍、肝性脑病、严重的氮质血症、严重的高血糖无法有效调节等营养支持难以有效实施。营养支持治疗途径、肠内营养(EN)、中国重症监护病房重症监护室患者的营养支持指南(2006)、肠外营养(PN)。营养支持途径选择，随着临床营养支持的发展，营养支持方式是PN的主要营养供应方式，通过鼻/鼻工厂导管或胃/肠ostomy途径的肠内营养支持(EN)PN与感染性并发症的增加有关，而EN患者感染风险是低于接受PN的人的早期EN，减少感染性并发症的发生率，缩短住院时间，营养支持途径的选择原则肠内营养支持(b级)建议5:如果胃肠道因任何原因使用或应用不当，应考虑肠外营养或共同应用肠内营养(PN，pn en)。，肠内营养的优越性：四壁理论，张崇光，中国现代医学杂志2003；13 (12) 33363646-47。帮助肠道细胞正常分泌IgA。作为居住在人体内的统称，最近几年微生物学、医学、遗传学方面最受关注的研究焦点之一，101410每宿主携带的细菌约为15000-36000种，可培养的结果是，人类细菌的基因数约为人类基因数的3.3million，人类细菌的基因数约为30%很多科学家称之为人体的另一个器官“另一个你”。构成“其他你”的细菌数量比构成“你”的细胞数量还要多！肠道菌群：“另一个你”，帮你吃：肠内辅助-共生植物。将通过分解复杂的纤维和多糖而得到的葡萄糖、维生素、脂肪和微量元素作为租金交给场内，保护你的健康。很多植物商在壁垒上穿着为肠道准备的天然盔甲。共生植物相与肠道免疫系统相互作用，对应致病微生物的“反系统”。你的生理调节：不仅能促进正常植物、屏障细胞的生长和替换，还能促进更多的消化酶分泌；调节肠黏膜的生长，更快地修复受损的肠粘膜。肠道菌群会产生类胡萝卜素物质，降低动脉硬化和中风的危险。通过与淋巴系统协商，可以减少对食物的过敏反应。肠道菌群可以根据对食物的偏好调节你的生理和精神状态。肠道菌群可以做什么？抗菌、抗炎、抗病毒、抗癌手段一带发生了革命。人类从20世纪抗生素时代到21世纪微生物制剂时代，医学对肠道植物和免疫系统的理解将发生一场大革命。保持肠道微生物和粘膜屏障将是最新的进展领域。人类营养也将发生一场从20世纪生物营养时代到生态免疫营养时代的大革命。以营养改变重症患者的预后更受关注。38.但长期禁食会影响肠粘膜屏障，使状态恶化，正常肠粘膜，禁食后肠粘膜，39，肠屏障功能损伤，肠炎症反应，胃肠损伤休克，创伤或感染引起的缺血再灌注损伤，modifiedfromdeitche . a . curropincrit care 7336902-98，22，40，内毒素，细菌，PGE2，il1，TNF，O2，ARDS，ATN，41、肠粘膜营养源，动脉血液供应70%中，肠内营养物质肠粘膜仍需要组织特定的营养物质肠粘膜的主要能量物质是谷氨酰胺结肠粘膜的主要能量物质是单链脂肪酸。42.肠内营养的新概念，不是关于有没有，而是注射适当的肠内营养剂比好的抗生素好，ASPEN/SCCM指南(2016)肠内营养应在住院后24-48小时内注射。ESPEN指南：血液动力学稳定、具有胃肠功能的重症患者应在24小时内为中国医学会中医分科提供适当的营养。住院后24-48小时内应给予肠内营养。加拿大的中营养指南：肠内营养应在住院后24-48小时内注射。肠内营养-推荐多项临床实践指南，44，内容摘要，重症监护室和营养支持重要患者代谢特征重要患者营养支持原则和方法选择肠内营养分类和途径重要患者营养支持策略。肠内营养分类，氨基酸类型(肠内营养粉AA)分类：1，通用短肽(SP)全蛋白质(TPF-d)糖尿病型(TPF-T) 2，特定高能高蛋白型(TP-HE)，短肽可以在不消化的情况下直接完全吸收，整个蛋白质不能直接从小肠吸收。胃肠功能不良或给工厂提供营养，整个蛋白质吸收就会成为大问题。胃肠功能及肠内营养剂和消化系统功能受损或吸收功能障碍的人，可以选择水解蛋白、多肽、氨基酸等消化道功能不受损的蛋白质、复合碳水化合物、脂肪含量高的制剂。临床胃肠外和肠外营养操作指南。中国外科学会临床营养支持学组。2004年3月。肠内营养途径，鼻胃管鼻工厂胃切除术瘘，口服，50，根据患者情况选择EN途径，喂养途径：口腔/鼻饲/口腔管供应，肠内营养供应方式，一次通过：200-400ml/2 /5-10分钟4-6次/日间歇重力滴：200-400ml/2/5-10分钟4-6次，机械并发症：管道堵塞：管道未清洗，管太细，组成太粘，营养溶液中添加药物等误吸：管道移动，胃动力下降，无意识，位置不便等鼻咽食管刺激，损伤，嘶哑的声音，EN的常见并发症。EN的常见并发症，胃肠并发症：恶心和呕吐：味道、速度、胃肠滞留腹泻：体温低、吸收不良、渗透压、输液速度营养液污染其他：便秘、倾倒综合征和其他代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱、54，肠内营养禁忌，1 .肠梗阻，肠缺血，2 .严重腹胀或腹腔综合征。3 .上消化道出血，胃肠道需要休息或不能正常吸收的人。急性重症胰腺炎的早期发现。5.呼吸周期不稳定，处于严重的压力状态。55、EN-PN结合使用的优点，肠内营养难以实现营养目标，例如维持肠功能营养效果，肠内营养的感染率高，营养目标容易达到。重症患者肠内营养测定流程图，肠内营养，中国重症治疗病房重症监护室患者营养支持指南(2006)，胃肠功能？病人能用嘴吃吗？57，内容摘要，重症和营养支持重要患者代谢特点重要患者营养支持原则和方法选择肠内营养分类和途径重要患者营养支持策略。重症患者能量补充原则，建议6:严重患者急性应激期营养支持“允许低热卡原则(20-25 kcal/kg day)；压力和新陈代谢状态稳定后，能源供应需要适当增加(30-35kcal/kg日)“适宜低热卡”，以避免高血糖、高碳酸血症、胆汁、脂肪沉积等与营养支持相关的并发症。营养供给时，要考虑重症的器官功能、代谢状态及对补充营养气质的代谢、利用能力。肝及肾功能障