失眠及其药物治疗.ppt

失眠及其药物治疗、吕雄文李俊、季节转换是自然界的进化规律，我们的人体也有“入夜就寝，入昼就专业”的昼夜睡眠规律。 中医理论称为“天人合一”，认为睡眠与觉醒是适应自然界阴阳消长规律(昼夜节律)的自我调节的生理功能。 是人与自然和谐一致、生存的生理规律。 这个法则按顺序产生，反之则害。 人一生三分之一的长时间是在睡眠中度过的。 但是，你真的有过健康的睡眠吗？睡眠量睡眠质量最好睡眠时间充足的睡眠，均衡的饮食和适当的运动是健康生活的三大特征。 睡眠是指复发的惰性和不反应状态。 睡眠时意识水平下降或消失，很多生理活动和反应都处于非活性状态。 睡眠是一个过程，全身包括中枢神经系统可以恢复和休息。 睡眠时垂体前叶生长激素分泌显着增加，促进机体生长，增加核蛋白的合成，有利于记忆的保存。 白天的学习内容可以在夜间睡眠中凝固。 睡眠可以使疲劳的神经细胞恢复正常的生理功能，恢复精神和体力。 睡眠作为生命的必要过程，是身体康复、整合、强化记忆的重要环节，是健康不可缺少的重要组成部分，对维持人体身心健康具有非常重要的意义。 所以，我们不是为了睡觉而睡觉的。 因为第二天你会更灵活，更有活力。 前一天睡眠不足的话，第二天需要的睡眠量会增加。 睡眠过少常常会导致“睡眠负债”不足，就像银行的抽屉一样。 最后，身体要求偿还这些债务。 “睡眠和空气、食物、水一样，是人类生活的基本必需品”。 “睡眠、饮食、运动都得益于健康三方面”。 生活质量：吃、穿、住、去、睡。 正因为如此，失眠被视为健康的大敌。 “黑暗中的杀手”失眠症就在我们身边。 在生活节奏越来越快的今天，睡眠越来越成为现代人的“奢侈品”。 现代人工作繁忙，夜晚的生活也丰富多彩，平均睡眠时间比90年前的人短了1个半小时。 同时，各种因素引起的失眠已成为危害人类健康的疾病。 世界上，大约有三分之一的人受到失眠的折磨，其中三分之一已经严重失眠。 中国约有3亿成年人失眠等睡眠障碍，主要分布在经济较发达地区。 (中华医学会)中国42.7%的成年人为睡眠障碍所困扰，他们中只有25%去过医院求治。 (科学家的统计)，数字是失眠的，只喝水不吃饭的话只能活7天，不睡觉的话只能活4天。 世界上大约有20%-30%的成年人患失眠症，其中有70%没有想到这是病。 50%的工地事故是困倦引起的，困倦也是45%的交通事故的主要原因，困倦是失眠的结果。 高血压的3成和心脏病的2成是睡眠不良的原因。 失眠者中患抑郁症的人是普通人的3倍，患焦虑障碍和抑郁症的人有98%失眠。 从医疗实践的总体情况来看，睡眠疾病尚未受到众多医生的重视。 睡眠疾病常常被漏诊，成为接受不恰当治疗的疾病。 因此，开展睡眠疾病的医学教育和睡眠科学知识的普及是非常重要的。 睡眠生理学、人类睡眠生理学在1929年通过脑电图的应用逐渐明确。 正常的生理睡眠分为非快速眼镜睡眠(non-rapid-eyemovementsleep，NREMS )和快速眼镜睡眠(rapid-eyemovementsleep，REMS )两个时相。 不是快动眼睡眠，而是分为4个阶段，其中第3、第4阶段可称为慢跑(slowwavesleep，SWS )。NREMS的第一阶段从苏醒进入睡眠过渡期，然后逐渐进入第二、第三阶段，再进入深度睡眠的第四阶段，深度睡眠后进入REMS，然后再进入NREMS(1-4阶段)，以此重复周期。 NREMS的深睡眠状态随年龄增长而减少。 特别是到了50岁NREMS的深睡眠阶段减少，到了70岁基本消失，但是REMS没有变化，难以入睡，老年人的睡眠障碍也在增加。 梦多发生在REMS时相，但夜惊和夜游症多发生在SWS时相。 镇静安眠药可缩短雷米斯的睡眠时间，停药后会导致当时的反跳性延长，产生梦想和焦虑等副作用。 睡眠疾病、美国是睡眠疾病研究早期开始的国家。 在美国登记睡眠相关疾病的不仅有88种以上的失眠症，还包括困倦症、梦游症(夜行症)、失眠症、闭塞性睡眠呼吸暂停等其他严重疾病。 睡眠医学作为一门新兴的边缘学科而发展起来。 我国有关睡眠疾病的研究和治疗始于80年代初。 北京协和医院于1982年收治首例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，开创了我国睡眠疾病研究的先驱。 睡眠呼吸暂停综合征，是一种常见疾病，我国有2000万种患者。 病因：鼾声(恶性鼾声)易误诊，患者本人耐性强。 主要病理基础是睡眠中咽壁反复塌陷，引起上呼吸道阻塞。 睡眠呼吸暂停综合症是通气停止(呼吸暂停)或者通气被显着阻碍(呼吸不足)。 其时间不定，最常见的定义为10-40秒： 7小时睡眠呼吸暂停超过30次，1次呼吸暂停超过10秒。 其结果包括抑郁、功能障碍、高血压、心血管疾病、记忆力障碍、寿命缩短。 睡眠呼吸暂停综合征，治疗手术简单器械：口腔矫治器持续正压通气治疗：既麻烦又长期使用，疗效理想，睡眠基本原则坚持排除定期运动有害睡眠物质，寻求临床前拒绝饮酒的药物帮助。 出了三个错误的地区，打鼾对健康无害的老年人通常是“少”的“打瞌睡无益论”。 失眠症的定义是指患者对睡眠时间和品质不满意，影响日中社会机能的主观体验。 临床表现：睡眠潜伏期睡眠维持睡眠质量的睡眠时间的白天残留效应，对世界卫生组织失眠的定义为：睡眠困难、睡眠障碍和睡眠后无恢复感至少每周3次，至少持续1个月的睡眠障碍对明显的不适感和日常生活有影响的神经系统疾病、其他身体疾病、精神药物和其他药物的使用等中医认为“失眠”、“失眠”、“不能睡觉”、“眼睛不方便”等中医失眠是体内的血气、阴阳、脏腑功能不全引起的“失眠症不同，只知道邪正二字，卧床不起很阴郁，神主也是神安睡觉，神不安失眠，不安者是邪气的障碍， 缺乏营养耳朵”和导致失眠的因素、环境因素、生理因素、社会因素、身体疾病、精神疾病药物：麻黄碱、氨茶碱、抗抑郁药、安眠药、失眠分类、病程分类：短暂性或急性失眠； 短期或亚急性失眠长期或慢性失眠(病程超过6个月)。 按严重程度：轻度、中度、重度。 暂时失眠慢性失眠(症状至少持续3周以上，每周至少3夜)。 形成慢性失眠的心理原因，共同的心理特征：对失眠的过度担心和恐惧；特殊的心理特征：遇到心理冲突时，总是不愿表现在心里。 这种心理容易导致精神压力和生理觉醒水平上升。 这也是形成慢性失眠的温床。 失眠诊断、一般情况问诊睡眠专科问诊目前典型的方法是采用多导睡眠图(PSG )。多导睡眠图综合了脑电图、心电图、眼动图、肌电图和呼吸器等多种生理检查仪器，能够收集更多睡眠中的各种生理变化，对失眠程度的判断和失眠症的鉴别诊断有很大帮助。 目前，有研究表明失眠患者对睡眠的主观评价和PSG对应指标的差异较大，有人认为失眠患者在睡眠时保持一定水平的信息和记忆加工过程，睡眠和觉醒的区别不明显，主观客观评价不一致。 失眠症的危害可能会引起痴呆症，导致身体免疫力下降，各种疾病的抵抗力下降，记忆力下降，头痛的工作，学习，生活受到影响，植物的神经障碍。使人过早老化，缩短寿命的儿童睡眠不足会影响身体的生长发育。 失眠的治疗策略、失眠可能来源于各种不同，甚至共存的不同病因。 对于慢性失眠症，引起睡眠障碍的主要影响因素是科学的睡眠障碍治疗策略，随着时间的推移而变化，必须寻求和解决引起失眠症的病理和心理因素。 不眠的非药物治疗，心理治疗支持性心理治疗心理指导治疗认知治疗行为治疗自我调节治疗，以下观念改善睡眠，一定的体力活动，疲劳自然不能喝容易入睡的茶。 不要喝其他容易兴奋的饮料，因为每个人睡觉的时间长短不同，不必担心的睡眠时间因人而异，没有严重的睡眠不足感，就不必担心睡眠时间短，连续几夜睡眠不好也不要着急，只要自然疲劳就能好好睡觉的任何人的睡眠都是周期性的失眠药物治疗，理想的镇静催眠药物应具备以下条件：不影响快速入睡的睡眠结构第二天无药物残留作用，不影响记忆功能，没有抑制呼吸的作用，长期无药物依赖性，与酒精和其他药物无相互作用。 失眠药物治疗，60年代以前，临床上主要应用巴比妥酸类和非巴比妥酸类(如氢氯醛)作为失眠药物，从60年代开始，BZD类副作用少，疗效明显，是治疗失眠的第一线替代巴比妥类和非巴比妥类药物失眠药物治疗、巴比妥类(barbiturates )是巴比妥酸的衍生物，主要作用机制是阻断脑干网状结构的上升激活系统。 这种药物的作用基本相同，但由于其化学结构的不同，各药物的脂溶性和体内清除方式不同，作用出现速度慢，持续时间也暂时不同。 根据给药后睡眠时间的维持期间，暂时分为长寿类(巴比妥、苯巴比妥、6-8h )、中效类(异戊巴比妥、戊巴比妥、4-6h )、短效类(斯科巴比妥、2-3h )和超短效类(硫戊巴比妥、1/4h )。 另外，Benzodiazepines(BZD )类BZD从1960年代开始使用，因为安全性高所以被Barbiturate所代替。 其主要机制是将神经元细胞与GABA (- aminobutyricacid ) receptor结合，增加Chloridechannel的透明度。 神经系统的抑制作用加强，还产生了镇静、安眠、肌肉松弛、抗痉挛等作用。 根据各药作用持续时间的长短，BZD类可分为长、中、短。 短药代表三唑安定(triazolam，三唑安定，商品名海乐神)，半衰期为3.5h的中效药物为舒乐安定(艾斯唑安定)、羟基安定、氯羟基安定、有阿普唑的长期药物为地西泮(diazepam，安定)、氟地西泮(flurazepam ) 一般半衰期短于半衰期显着效果快于半衰期，抑制呼吸减弱，白天无作用或仅有少量残留作用。有效的BZD类易中毒，卸药易发生反跳性失眠。 这种反跳性失眠与药量无关，使用12次也会发生。 这可以逐渐减少用药量，停药，用长半衰期BZD类替代，替代后逐渐减少，进行心理治疗。 失眠仅靠Benzodiazepines是无法解决的，我们长期使用的话，依赖性(Dependence )和耐性(Tolerance):BZD使用2周以上会产生Dependence和Tolerance，这时需要不断增加量。 长时间使用安眠药会使GABAreceptor饱满，即使安眠药多也不能强化GABAsystem，患者服用10，20片安眠药也不能获得足够的睡眠，只会使第二天宿醉(Hangover，持续效果)的副作用更大。 Inadequatesleep :长期使用安眠药，常听患者抱怨，真是睡不着觉，第二天意识模糊，头脑不清醒。 健忘、情绪低下：基本上BZD抑制脑视床活动导入睡眠，同时抑制脑其他活动发生健忘，注意力不集中、乏力、情绪低下。 最近，即使发展了具有Selective特性的氮杂环丁烷(zolpidem )，上述三个缺点也不可避免。 新型非BZD类药物近年来新型非BZD类镇静催眠药发展较快。 显着的药理特异性和半衰期带来了新型非BZD类药物的重要利益。 临床应用的新药有阿扎米达克隆(zolpidem )、佐匹克隆(zopiclone )和扎普隆(zaleplone )。 氮杂亚胺(zolpidem )最初的下一代非BZD类药物，1988年首次在法国上市，商品名Stilnox (快眠朝爽)。 不同于BZD类药物的作用机制，硫胺素选择性地作用于BZD1(1 )受体亚型，催眠剂量下肌肉松弛和抗痉挛作用相对较少，半衰期较短(2.5h )，体内不产生活性代谢产物，治疗剂量下不产生蓄积和残留作用， 能够保持长期作用下不产生耐受性的正常睡眠结构，能够增加睡眠周期中的NREMS，与BZD类药物不同的是对REMS和SWS的影响小，不破坏睡眠周期，与生理状态相似，关于作用时间，睡眠时的药物在促进夜间睡眠改善的可能性高的治疗量内不会引起失眠反弹(？ )和戒断综合征安全性非常好，没有药物禁忌。 制造商不推荐孕妇。 扎普仑(zaleplone )，1999年上市(美国，丹麦，瑞典)助睡的效果与氮杂胺类似，能明显改善前半夜的睡眠质量，次日无宿醉效果非常快，口服后1h左右达到峰值浓度， 在床上睡觉时有服药效果最好的超短半衰期(1h )，因为给药4h后几乎没有馀味，最适合睡眠不良或晚上起床后再次睡眠不良的失眠症。 药理学特点，1受体选择性强，对2受体亲和力弱，对记忆和情绪影响较弱，药动学性质好，半衰期为0.9-1.1h，3个主要代谢产物无药理活性安全性好，后遗作用小，长期或短期使用本品时，耐性和依赖性极小，反弹性极小具有扎普龙独特的作用机制和药物动力学特征，它真的可以给予“必要的基础上”，睡前服用，夜间失眠时服用至少可以确保4小时的睡眠。 最新的失眠治疗流程是鼓励患者“必要时可以使用药物”，不必担心药物依赖的问题。 唑吡酮(zopiclone )的疗效与BZD类似，增加了可缩短睡眠时间、减少觉醒次数和时间的NREMS，但比BZD持续效果少，可改善白天状态。 安全性问题(在美国未获得发售许可，仅在欧洲发售)。抗抑郁药(antidepressantagent )失眠是严重抑郁发作的最常见症状之一，失眠通常是预报抑郁症复发的首要症状，