输血医学及输血安全(张孔志).ppt

输血医学及输血安全,2,输血作为临床治疗病人的重要手段之一，已经有近百年历史，但是近十年来输血治疗更加广泛地被医学界重视。由于现代科学技术的飞速发展，基础医学研究的不断深入，加上各种高新技术不断向输血领域渗透，新技术、新方法的不断出现，新的治疗观念的确立，对输血治疗有了较新的认识，推动输血医学日新月异的变化。,3,现代输血观念,成分输血科学、合理用血,4,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则,5,不宜输注全血者,心功能不全或心力衰竭血容量正常的慢性贫血患者需长期反复输血者对血浆过敏者已产生抗血小板或白细胞抗体可能接受组织器官移植者,6,可供临床选择的红细胞制品,悬浮红细胞移去上层血浆，加入添加剂少白细胞红细胞滤除白细胞（过滤法）洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤冰冻红细胞20%甘油-120C、40%甘油-65C以下辐照红细胞2530Gyr-射线照射全血,7,急性失血的红细胞输注指征及剂量,8,慢性贫血红细胞输注指征及剂量,指征：Hb80%显效血红蛋白恢复率50-79%有效血红蛋白恢复率2049效果不佳血红蛋白恢复率101010/L，可以不输血小板数51010/L，一般不需输注血小板数151010/L，可考虑输注血小板数=2.5*1011输注后1hrPPR0.60或输注后24hrPPR0.50，输注显著有效输注后1hrPPR0.30.6或输注后24hrPPR0.200.50输注有效输注后1hrPPR85%全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct)常规：13L/次、间隔12日一次35次为一疗程,26,血浆置换术,置换液：新鲜冰冻血浆晶体溶液白蛋白溶液血浆蛋白混合液,27,血浆置换术,不良反应及其对策：柠檬酸盐反应适当补充钙离子凝血障碍FFP、凝血因子病毒感染病毒灭活血浆栓塞脉管炎等严谨操作,28,冷沉淀的定义,把从400ml全血中获得的FFP置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀。,29,冷沉淀主要组份及含量,因子VIII促凝活性(FVIII：C)80IU瑞斯托霉素因子(VWF)60IU纤维蛋白原(F1)200300mg纤维蛋白稳定因子(FXIII)80IU纤维结合蛋白(Fn)60mg,30,冷沉淀输注的适应症,先天性凝血因子缺乏甲性血友病血急性假血友病(VW病)获得性凝血因子缺乏DIC严重肝病尿毒症等.?纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤重症感染DIC严重创伤、烧伤大手术等,31,冷沉淀输注剂量,血友病及其它凝血因子缺乏患者FVIII20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)纤维蛋白原4080mg/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者大剂量法：15mg/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)维持法：6-7mg/Kg.BW,32,若干临床输血特例讨论,急性大量出血择期手术恶性肿瘤播散性血管内凝血,33,大量失血的输血抢救（大量输血）,概念24小时内输入血液全身血量1小时内输入血液1/2全身血量适应症大血管创伤性断裂外科手术及手术意外产科意外,34,大量失血的治疗的程序,首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定,35,大量输血,紧急大量输血的配血5分钟？15分钟？3045分钟？WHO临床用血：紧急情况下输注“O、Rh-”,36,大量输血,大量输血的途径静脉输注动脉输血,37,动脉输血术,指征：严重出血性休克收缩压5.3KPa动脉选择：浅表大动脉手术或外伤断裂动脉输注压力：13.3KPa-26.7KPa(100-200mmHg)加压器械：输血蠕动泵双联注射器血压表并发症及输血对策：动脉供血区域局部供氧不足-输注充氧血液动脉痉挛-动脉注射少量奴夫卡因动脉栓塞-滤网、去白滤器滤过血液提示慎用！,38,大量输血,大量输血的血液选择全血？组织间液缺失柠檬酸中毒大量、多人份异体血浆溶血可能、急性肺损伤PT-GVHD红细胞悬液必要时输注血小板、FFP、冷沉淀,39,维持凝血所需的凝血因子水平,40,各凝血因子可耐受的失血量,血小板230%血容量纤维蛋白元140%凝血酶原201%V因子229%VIII因子236%排除凝血激活和纤溶亢进！,41,失血后容量替代治疗步骤,Targetcontrolledreplacement,Volumeloss(%),Colloids+crystalloids,100,+红细胞,+新鲜冰冻血浆,+血小板,0,晶+胶,42,大量输血,合并症及其处理柠檬酸中毒、低钙血症血压降低、心律紊乱、QT延长、肌肉震颤处理：放慢输血速度、适当补钙低温血症心律紊乱、代谢性酸中毒.处理：血液加温后输注酸碱失衡、血钾改变库血乳酸酸中毒血K上升柠檬酸代谢碳酸氢钠血K下降红细胞排钠复钾血K下降处理：监视、纠正,43,大量输血,合并症及其处理出血倾向处理：注意血液成分配比RCSFFP血小板冷沉淀输血相关急性肺损伤肺血管缺血后再灌注；输入含抗白细胞血浆；激活的白细胞黏附于肺毛细血管内皮、释放炎性介质吸引粒细胞肺循环粒细胞不断聚集释放ROS、蛋白水解酶、血管活性物质等血管收缩、血管壁通透性增加、末梢血管堵塞肺水肿、肺组织损伤微聚物肺血管栓塞肺毛细血管栓塞肺水肿、呼衰心衰预防：去白细胞滤器过滤后的血液,44,择期手术-自身输血,自身输血的优点避免输血传染病避免免疫性输血反应节约血液资源,45,自身输血的方式,保存式自身输血稀释式自身输血回收式自身输血,46,保存式自身输血,适应症各类预期需要较大量输血的择期手术处于缓解期的输血依赖患者对异体输血有不良反应者稀有血型患者,47,保存式自身输血,禁忌症严重心血管疾患有严重献血反应史的患者严重贫血有菌血症可能的患者恶性肿瘤患者,48,保存式自身输血的血液采集,采集时间采集单位回输单位留存单位第1天第1单位第8天第2,3单位第1单位第2,3单位第15天第4,5单位第2单位第3,4,5单位第22天第6,7单位第3单位第4,5,6,7单位第29天第8,9单位第4单位第5,6,7,8,9单位,49,稀释式自身输血,机理血液稀释血液粘滞度下降外周阻力降低心搏出量增加微循环血流加速组织摄氧比率增高,50,稀释式自身输血,适应症预计术中可能失血较多，需要输血者禁忌症局部感染或有菌血症可能者肺、心、肾功能障碍严重高血压、糖尿病凝血功能障碍,51,稀释式自身输血,采血时机手术前4小时内麻醉状态下血液稀释适度Hb：60-80g/LHct：25%-30%采血量20-30ml/Kg,52,稀释式自身输血,补液输液种类：晶体盐溶液中分子右旋糖苷5%白蛋白溶液输液量：采血量监护确保血容量正常或略高于正常,53,稀释式自身输血,血液回输术中失血量400，逐步回输防止回输时心血管负载过重，适当利尿出血量超过术前采血量，酌情补充异体血液或血液成分,54,恶性肿瘤输血,输血在恶性肿瘤治疗中的作用常规血液成分-手术、放化疗的支持手段造血干细胞-白血病、淋巴瘤的根治手段实体瘤化、放疗后重建骨髓造血功能基因转移造血干细胞淋巴细胞体外过继免疫等-特殊治疗,55,恶性肿瘤输血,输血原则严格掌握指征避免输注全血选择去白细胞制品或照射制品,56,恶性肿瘤输血,红细胞输注指征b1000ml输注量：略,57,恶性肿瘤输血,血小板输注指征血小板51010/L无须输注输注量有人主张将血小板量提高至81010/L以上,58,恶性肿瘤输血,粒细胞输注指征严重全身感染抗菌素治疗无效粒细胞数2109/L提示一般不主张输注必要时，应输注-射线照射的粒细胞或HLA配合的单采粒细胞,59,DIC输血,与输血有关的病理变化弥散性血管内凝血大量血小板、凝血因子被消耗血液高凝状态与凝血障碍并存继发性纤溶导致严重出血有效循环血量降低,60,DIC输血,血小板输注指征：DIC诊断成立、血小板5101010/L用量：维持血小板量101010/L注意：与肝素同时滴注（已进入单纯纤溶期者忌用肝素）,61,DIC输血,红细胞输注指征：Hb60g/L，输注量：Hb水平维持在100g/L或以下注意：不宜输注库血，高凝期患者不宜输注全血,62,DIC输血,补充抗凝血酶补充凝血因子浓缩凝血因子新鲜冰冻血浆1015ml/Kg冷沉淀1袋/6Kg补充纤溶结合蛋白浓缩FN冷沉淀,63,成份血液的体积,64,输血的危险性,输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不良反应，有时十分严重，甚至危及病人生命。,65,安全输血面临着不断的挑战,上世纪末病毒传播：HIV(人类免疫缺陷病毒)、HCV、HBV、TTV(输血传播病毒)、nvCJD(新型克雅氏病朊病毒)、HTLV(成人T淋巴细胞白血病病毒)、CMV(巨细胞病毒)寄生虫感染：梅毒、疟疾、美洲锥虫,本世纪初血液制品的细菌污染同种异体输血的免疫负调节TA-GVHD(输血相关移植物抗宿主病)输血发热反应,66,免疫因素,按时间与免疫状态分类,67,免疫因素,按时间与免疫状态分类,68,血液成分,69,1.传染性输血反应,病毒性疾病肝炎病毒（乙、丙、其它型肝炎）巨细胞病毒EB病毒麻疹病毒成人T细胞白血病病毒人类微小病毒朊病毒艾滋病毒科洛拉多蜱传热病毒,70,非病毒病原体疾病梅毒疟疾巴贝克虫病弓形虫病锥虫病丝虫病,71,输血治疗可能给病人带来的疾病,病毒性肝炎（输血后肝炎）输血引起的病毒性肝炎主要为乙型肝炎、丙型肝炎及丁型肝炎，其中以丙型肝炎最为多见，约占输血后肝炎的90%。丙型肝炎更容易慢性化，对受血者健康危害大。,72,艾滋病艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征的简称。病原体是人类免疫缺陷病毒（HIV），主要存在于血液和精液中，在唾液、汗、尿、乳汁、宫颈及阴道分沁物、淋巴结、骨髓中也有发现。全世界有5%10%HIV感染者是经输血传播。,73,梅毒梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，主要通过性接触传播，也可通过胎盘和输血传播。献血者患有梅毒且又处于梅毒螺旋体血症阶段，这样的血液输注后可使受血者感染梅毒。,74,梅毒螺旋体在体外的生活能力低，一般在4保存的全血中72小时就失去传染性。因此，输血后梅毒都是输注新鲜血液引起的。预防输血后梅毒最佳措施：不输3天之内的新鲜血。,75,疟疾这是由疟原虫引起的传染病。患过疟疾的人血中可能还带有疟原虫，输这样的血液可能得此病。疟原虫在保存的血液中14天就失去传染性，所以输注14天以上的保存血一般不会得输血后疟疾。凡到过疟疾流行区的人，未服过抗疟疾药物，至少6个月后方可献血。有脾肿大者也不适宜献血。,76,巨细胞病毒感染巨细胞病毒（CMV）的感染率在我国人群中高达90%以上，但一般为隐性感染，多数无症状，发病较少。CMV感染途径为输血、器官移植、性接触、哺乳和通过胎盘，以输血最为常见。,77,如果将带有CMV的血液输给早产儿、造血干细胞移植、艾滋病等免疫功能抑制或缺陷的受血者，可引起输血后CMV感染的临床症状，甚至可成为致死的原因。一般认为CMV感染与献血者的白细胞有关，所以输用去除白细胞的血液或洗涤红细胞可减少CMV的感染机会。静脉注射CMV抗体阴性的免疫球蛋白，对易感染者有预防作用。,78,成人T淋巴细胞白血病该病是发生于成年人中的一种特殊类型的白血病。它是由HTLV-型病毒引起，可通过输血传播。本病流行于日本西南部及美洲西海岸，我国福建已发现HTLV较高感染率的人群。,79,部分地区正常人血清HTLV-抗体阳性率地区HTLV-抗体阳性率（%）日本流行区35(非流行区0.3-1.2)华盛顿0.5哥伦比亚3-15英国加勒比地区3-4澳大利亚（土著人区）17-34中国京津地区3.4中国台湾地区0.43,80,预防输血感染HTLV的最好措施是对献血者作HTLV抗体检测。由于HTLV在我国流行情况未作全面调查，故该病毒对我国输血安全的威胁程度尚不清楚，HTLV抗体检测也未列入献血者筛选常规。,81,细小病毒B19感染人群中感染率较低，但病毒抵抗力强，感染后可能导致造血组织损伤。B19感染与儿童血液病最为密切，儿童感染B19可能会引起一过性再障危象（TAC）再生障碍性贫血急性特发性血小板减少性紫癜病毒相关性噬血细胞综合征（VAHS）,82,新克-雅氏病本病是首先在英国发现的人脑海绵体病，经疯牛病病牛组织污染的食物传播给人。已在病人或病牛的淋巴组织和血液中发现其病原体Prion，并首先在动物实验中证实其可经输血传播。,83,输血传播的病毒（TTV）由日本学者首先发现，经血传播。目前对其基因分类、传播途径及致病性尚存争议，TTV的研究尚处于探索阶段：其传播途径、流行病调查、免疫学致病机理还需进行更深一步的探讨；其临床后果不明确，对输血安全的影响也尚不清楚，需要在将来对此病毒有了进一步认识后重新命名。,84,弓形体病本病是人畜共患的寄生虫病。由于其病原体的滋养体似弓形，故名弓形虫。弓形虫一般通过皮肤粘膜和胃肠道使人感染，输入含有弓形虫或弓形体的血液也可以引起感染。多数感染者无症状，呈隐性感染状态。少数感染者有全身或局部临床表现，如发热、头痛、肌痛、淋巴结肿大等。本病诊断比较困难，确定诊断需靠实验室检查。有条件应对献血者作弓形体抗体检测，防止受血者经输血传染。,85,2.非传染性输血反应,发达国家实质已基本消除因输血导致的病原体感染，但同时，由于输血带来的非传染性危险只有很少程度改善；绝大多数国家制定输血安全政策时，仅针对传染性输血危险，很少涉及非传染性输血危险；大量报告指出，输血相关发病、致死病例中主要是来自非传染性输血危险：英国输血不良反应中错误输血案例占所有输血不良反应的50，非传染性输血反应超过95,86,常见非传染性严重输血危险,错误（不正确）输血和ABORh不配合输血同种免疫输血反应循环超负载和心肺毒性输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）儿科输血代谢异常不合适的输血,87,错误（不正确）输血和ABORh不配合输血的危险性输血差错事故是造成输血相关发病以至于死亡的最常见原因，其中最严重的是供、患者的主侧ABO不配合的错误输血,88,错误输血的原因医院实验室取样本时血库制备血液时病人病床采血样时,89,同种免疫反应的危险性输血的同种免疫反应是因为红细胞、白细胞和血小板免疫作用产生。NIH报告每单位红细胞的受者的抗体发生率是1，在频繁接受红细胞的病人中，18.6产生红细胞抗体，其中大约55产生多种抗体，通常是抗-D、C、E、Kell，可导致延迟性溶血反应。多次输血小板病人3080产生HLA抗体，这是产生发热反应和血小板输注无效的主要原因。,90,发热是最常见的输血不良反应一项研究发现，22的血小板受者有寒战和发热症状。报告认为血小板中的血浆成分和血浆中的一些微量成份如细胞因子可能与发热反应相关，有报道认为输血的速度越快，发热反应的程度越严重。,91,非溶血性发热性输血反应要与细菌污染性输血反应鉴别：二者虽然都有发热，但前者停止输血，经对症处理病情很快缓解，血压多无改变；后者多有高热、休克、皮肤充血（暖休克）三大特征，停止输血并经对症处理无效，必须联合应用大剂量抗生素，积极抗休克治疗有望抢救成功。,92,过敏反应输入全血、血浆及血液成分制品（主要是血浆蛋白）后可发生过敏反应。轻者只出现单纯荨麻疹或颜面部血管神经性水肿（比较多见）；重者可发生会厌水肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等（比较少见）。,93,输血过敏反应通常因抗-IgA，抗-血小板和抗-HLA以及其它的蛋白多态性如血红蛋白的抗体而造成。据报道，因输注红细胞引起的过敏反应为123,000，血小板是11500，这些数据显示过敏反应发生率远远大于HIV或HCV的输血危险率。,94,治疗轻度过敏反应口服或肌注抗组胺药物就很快好转重度过敏反应需用肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等药物治疗有休克者应积极抗休克治疗有过敏史者输血前应口服抗组胺药物，选用洗涤红细胞严重过敏反应者要输洗涤5次或6次的红细胞（常规只洗涤3次）,95,循环负载过荷和心肺毒性的危险性短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人循环或心脏的负荷能力，导致充血性心力衰竭和肺水肿。在输血过程中或输血后1小时内，病人突然发生呼吸困难、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫样痰、烦躁不安、紫绀、颈静脉怒张、两肺布满湿性罗音。抢救不及时，病人可迅速死亡。,96,在一项回顾性的研究报告中，每3,168例输注红细胞的病人，有1例发生这类反应。在另一项实施输血跟踪研究的报告中，指出因红细胞输注而产生的循环超负荷为1708例受者，在这些病例中，有20是输1U红细胞就造成呼吸窘迫症状。有报道1的病例被多次转移到重症监护室治疗，在美国，据统计每年约3,0004,000名病人产生这类输血反应。,97,一旦诊断输血引起的循环超负荷，应立即停止输血，争分夺秒地进行抢救。让病人半坐位，双腿下垂，吸氧，静脉注射西地兰及速效利尿剂。四肢轮流结扎止血带，每肢体结扎15分钟，以减少回心血量。如上述措施无效，则可考虑放血，放血量相当于输入的全部或部分血量。对于年老体弱、儿童及原有心肺疾患的病人以及所有慢性贫血病人要控制输血速度，尽可能不输全血以预防循环超负荷的发生。,98,输血相关急性肺损伤（TRALI）的危险性本病是由于输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿。发病率约0.02%，男女相等，与年龄无关。引起输血相关性急性肺损伤的抗体90%以上来自献血者，少数来自受血者。献血者往往是妊娠3次以上的妇女。,99,病人常在输血后16小时内突然发热、寒战、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺可闻及细湿罗音，但无心力衰竭表现。X线检查可见双侧肺浸润。临床上如输血量不大或输血速度不是太快而发生酷似急性肺水肿的表现，应当想到本病的可能性。在排除输血所致支气管痉挛、肺微血管栓塞和循环超负荷后可以诊断为本病。,100,发生反应时应立即停止输血，吸氧或机械通气，给予对症治疗，如地塞米松、抗组胺药物、利尿剂等。一般抢救及时能转危为安。本病重在预防，妊娠3次以上的女性不宜献血。如血液已经采出则应去除血浆，如：制备洗涤红细胞供临床输用。,101,输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）的危险性输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）反应，是由于新鲜血液中有免疫性和存活力的T淋巴细胞，由于未能被受血者的免疫系统识别为异体细胞，从而在受血者体内植入和增生，然后对受血者的骨髓、皮肤、肝脏发生攻击而对受血者造成一系列损伤，从而引起一系列的反应症状。,102,TA-GVHD以急性为主，输血后1-2周发病，死亡率为8090。TA-GVHD临床表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性。主要受损的靶器官是皮肤、骨髓、肠和肝。其主要临床表现是上述靶器官受损引起的一系列症候群。临床症状以发热和皮疹最为多见。,103,观察发现，本病发生于免疫功能正常的病人多为一、二级亲属间输血。免疫功能低下或抑制的受血者是发生TA-GVHD的危险人群。该病治疗效果极差，应重视预防。采用射线辐照血液是预防TA-GVHD的唯一可靠方法。除新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冰冻红细胞外，临床输注的其余血液成分均需要辐照处理。同时要避免亲属间输血，尽可能不用新鲜全血，因为新鲜全血中所含免疫活性淋巴细胞数量最多。,104,儿科输血的代谢异常的危险性在接受输血的新生儿中，常见代谢性并发征，当出生体重非常低的婴儿输血时，可见到低血糖征，因血糖水平低（40mgdl）或因出现低血糖症状，在开始输血的2h内即要求补充糖。在接受换血治疗的儿科病人中，表现出代谢危险。有报道在106名新生儿的140次换血过程中，34的新生儿产生显著的低血糖症。,105,不合适输血的危险当病人过