妇产科 异位妊娠.ppt

异位妊娠,（ectopicpregnancy）,定义,受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与习称宫外孕（extrauterinepregnancy）有区别,概述,正常妊娠,受精卵着床于子宫体腔的内膜,异位妊娠,受精卵着床于子宫体腔以外,输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠,子宫颈妊娠,宫外孕,发生部位,输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（60%），其次为峡部（25%）,输卵管妊娠,tubalpregnancy,病因,输卵管炎症输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫输卵管发育异常或功能异常放置宫内节育器子宫内膜异位症辅助生殖技术吸烟,影响受精卵在输卵管中正常运行,增加发生率,本身并不增加发生率避孕失败时发生率高,独立危险因素,病理,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产（abortion）继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）,子宫的变化,增大变软子宫内膜的形态学改变呈多样性内膜出现蜕膜反应胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，并非特有。胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜仍可呈分泌反应。,临床表现,症状停经：2030%无明显停经史腹痛：主要症状阴道流血：主要症状晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。,典型症状,1）破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。b.当血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。,体征一般情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛大量出血：移动性浊音,盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块,主要体征之一,诊断,病史体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,妊娠试验：早期诊断宫外孕的重要方法血-hCG灵敏度高，尿-hCG简便、快速。一般宫外孕-hCG水平低于正常妊娠：-hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。,超声诊断：表现为宫内未见胚囊，可见增厚的内膜宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块盆腔积液有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据。,鉴别诊断,流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转,治疗,手术治疗药物治疗期待治疗,手术治疗,手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血-HCG高水平，附件区大包块）；随诊不可靠；期待疗法或药物治疗禁忌证者。手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术。,手术治疗,输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠输卵管挤压壶腹部妊娠切开取胚胎+缝合峡部妊娠病变节段切除+端端吻合手术途径：开腹手术腹腔镜手术,输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主；由于高敏感度放免测定HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术应用少。,药物治疗,中医治疗：治则活血化瘀、消症化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：包块直径4cm未破裂或流产无明显内出血血-HCG2000U/L无药物治疗禁忌症给药方式：全身（口服或静脉）、局部常用药物：甲氨蝶呤（MTX）米菲司酮（RU486）对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术。,期待疗法,适用于：病情稳定，无明显症状输卵管妊娠包块直径小于3cm，无胎