技术规范等级与落实方法：提升医院技术水平的策略

业务专业化建设过程,MCHNet-2016,医网中心孙允高,在“四大部”业务结构确定之后,2016年11月,促进技术水平全面提升,我们当前的现状：达标！通过新的等级评审,达标只是一个必要的步骤而不是目标！,怎么做：技术规范,做什么：业务结构,专业要求,评审标准,怎么做好：综合品质,技术水平,精准,经验,循证,III+,I+,业务建设过程：从业务内容到业务结构与服务模式,任何结构性建设皆始于规划,新科建设原科升级,树形业务结构规划,按照规划整合成部,四部三树,门诊：27-32专科170项独立业务,建设新专科+升级原专科,患者中心化+分工转诊制度,儿科门急诊,儿童保健部,孕产保健部,妇女保健部,超声,实验室,目录,技术规范等级的概念妇女保健部业务建设围产保健部业务建设儿童保健部业务建设专科发展与转诊制度,经验医学,分析医学,循证医学,举例-骨质疏松：药物缓解骨丢失、但无法恢复,营养,内分泌,抑制破骨,诊断：股骨颈骨密度治疗：内分泌+营养疗效：减缓丢失,骨质疏松的定义：减少量/骨峰值1/3,R,r,R,骨质疏松程度与骨的几何尺寸R无关,丢失量与骨峰量的比值（202）/（102）,（o-）/o,=r/R,用骨密度仪诊断的问题：投影骨密度（BMD）,松质骨：DEXARs/2,R,r,骨密度适宜诊断骨质疏松程度吗？,骨密度同时与骨质疏松程度和骨骼外径R相关。,诊断指标改进：从骨密度到骨强度,股骨颈骨密度/BMD：94%正确率通用于生物力学、航天、体育、医学研究采用有限元分析方法计算（1986）与体重、骨密度、肌力、骨骼形态、模量等有关,经过近半个世纪的研究，诊断标准仍有争议,欧洲95年研究,现有治疗方法：为什么不能提高骨骼强度,没有针对主要病因：在内分泌和营养之外？内分泌和营养药物剂量不足？患者没有尊重医嘱？,CCCP太空七个月实验,七个月空中飞行。腿部肌肉减小约2/3。,骨总量减小约30。代谢率减小1/3以上。,神经系统无法使人体站立,腿部肌力无法支撑体重,1999-2002年实验：应力式治疗,振动：从脚到头频率：32Hz振幅：0.20.4倍体重副作用：无明显副作用,1999年美国羊试验，2001年中国人体试验,应力式治疗效果骨质疏松,治疗6周：大于60岁增加或保持：92%,关系清晰对绝大多数有效,在过去，这是不可想象的,研究之外的社区观察,应力式治疗效果的分析,增加骨应力可以增加骨密度振动可以迅速消除关节疼痛，增加肌力正常中老年人的内分泌和营养状态可以支持骨的正常代谢增加骨应力是目前有效的OP/OA治疗方法,生物力学研究：股骨颈骨小梁与应力分布,骨细胞学研究：应力对细胞生长的影响,应力,生长速度,0,太空孵化鸡蛋试验,骨生长生物力学模型：病因及其逻辑关系,营养,内分泌,抑制破骨,应力,必要条件,必要充分条件,必要条件,必要条件：有之不必然，无之必不然，充分条件：有之必然，无之不必不然,原则：必要与充分皆备,分析医学模型：骨生长与骨应变,0.00%0.01%：骨量丢失,0.3%2.5%：骨骼微观压缩,0.01%0.1%：骨量保持,0.10.3%：骨量增加,2.5%：骨折,必要条件,均衡饮食-营养曲线无内分泌疾病,治疗：物理康复与主动锻炼增加骨应力,全身振动物理治疗仿生跳跃负重背心、脚套全身肌肉力量型锻炼,药物可以用于缓解骨痛,退行性骨关节炎治疗：软骨细胞代谢生物力学特征,应力变化范围决定结果,净增加,应力,0,应力正常变化范围,过大,过小,峰值最佳范围,应力震荡幅度,应力变化6000-9000次,半个世纪的误区：我们错在哪里？,循证医学方法有哪些不足吗？,临床研究观察参数不全导致遗漏重要病因/因素PCO轻视IR、OP轻视骨应力、GDM轻视低血糖和高I。统计学分析将不相干因素纳入“相关”之列血钙与缺钙、PCO与BMI、乳腺癌与雌激素。统计上强调正面/忽略负面结果导致公共卫生灾难DES保胎、孕前叶酸及营养补充剂、儿童营养包/铁。,循证医学的技术性不足：片面与统计引发的误导,应用中需要注意,病因“全面”且定量因果关系骨密度-OP-骨应力、内分泌模型。分析模型使得治疗预测性强内分泌调节、PCO康复、OP/OA康复、营养补充。分析计算复杂、人工难以完成、需要辅助支持系统系统辨识-IR分析、系统控制论-内分泌、高代-营养分析。,分析医学规范的特点：精准但复杂,常需要人工智能支持/DSS,循证医学与分析医学的主要区别：认知的模糊与清晰,系统性：片面相对全面准确性：不确定相对确定有效性：多数有效/不确定预测性强复杂性：不复杂相对复杂,循证医学,分析医学,疾病机制研究分析数学模型,兴趣参数观察统计方法模型,技术规范等级：医院综合品质等级中的重要指标,技术规范与专科技术水平的关系：决定性因素,经验医学级：落后于国内现状循证医学级：不落后于国内现状分析医学级：国际先进水平/区域权威,技术规范等级,专科技术水平,技术引进：从拜师学习，到寻求专业研究机构合作,当前技术改进工作策略：循证医学起点与分析医学目标,引进循证医学技术规范英国医学会BestPractice美国医学会中华医学会某些学组（专业指南）学习分析医学技术规范：学习-训练-实践源于专病或专向医学科学研究机构学习相应的分析数学原理（不用细节）研究疾病机制-疾病的分析数学模型业务流程的改进,学习一项改进一项,目录,技术规范等级的概念妇女保健部业务建设围产保健部业务建设儿童保健部业务建设专科发展与转诊制度,妇女保健科室树形结构：保健-门诊-住院结合,1-基本妇科,妇科手术,2-妇科肿瘤,乳腺外科,4-计划生育,全科体检、健康管理,9-慢病康复（代谢/盆腔/运动,8-妇女饮食营养与形体促进指导,青春期保健,更年期及中老年保健,宫颈,门诊手术,人工流产,6-妇科内分泌,3-乳腺保健,5-心理咨询,病房管理,不孕症,PCOS康复,少儿妇科,卵巢,子宫,群体保健,7-中医妇科,病房管理,病房管理,计划生育灵活处理,各专科技术规范：可能达到的最高等级,中医妇科：基本妇科：计划生育：妇科肿瘤：乳腺保健：妇科内分泌：营养与慢病：体检与健康管理：,经验医学（II）,循证医学（III）,分析医学（IV）,循证与分析混合（III+）,一、只需要微调的原有业务：现有人员与设施基本不变,群体保健：与各专科配合，实现更专业的服务基本妇科：专注生殖系统炎症计划生育：加强药物和可视人流中医妇科：针对性增加治疗措施,二、需要完善或升级的专科：需要设备投入和人员培训,妇科肿瘤：精准诊断、微创治疗宫颈癌慎用锥切、子宫肌瘤慎用全切、卵巢癌术后转内分泌调节乳腺保健：加强检查手段和微创治疗增加物理治疗和中医治疗加强超声和钼靶诊断加强病理诊断和转诊网络,妇女查体与女职工体检全科体检与健康管理群体与肌体体检、个体体检与健康管理与慢病康复配合形成特色健康管理更年期综合保健指导专业的妇科内分泌专科妇科内分泌问题、青春期与更老年期保健、不孕症饮食营养咨询专业的营养与慢病康复专科肥胖、形体、糖尿病、PCOS、骨质疏松与关节炎饮食营养：有害物质预防、饮食结构、营养安全性,三、新建三个新专科：需要增加空间、设备和人员,1.妇女查体业务系统化扩展到全科体检,群体查体，如两癌筛查集体体检、职业体检基于全科的家庭医生式妇女全面体检与个体健康管理基于全科的男性体检与健康管理与营养与慢病康复专科合作建设特色健康管理婚检、孕前保健,与个体健康管理,健康管理：与其它专科的合作转诊关系,健康体检与管理,妇女保健各专科,综合医院专科,所有人,可及性,连续性,慢病康复,慢病患者,已康复者,未康复者,大力发展个体体检与健康管理：未来增加最快的业务,男女体检流程,个体健康管理,侯检用餐,厨房,孕前保健,婚前保健,健康管理师的家庭医生式个体健康管理,内科,慢病康复,体检和门诊：不用等待,个体健康管理专属区,妇女保健候诊区：门诊及体检,个体体检候诊侯检区/博山,妇科内分泌相关疾病与功能问题青春期保健更老年期保健（妇科内分泌相关）不孕症的内分泌调节生理性心理辅导（接近分析医学级）,2.妇科内分泌专科：分析医学级技术规范,保持国际先进水平,专科业务内容,1）循证医学技术规范：以更年期内分泌调节为例,原理分析：卵巢功能衰退、性激素分泌不足。治疗规范：激素替代、补充、治疗。影响因素：临床研究选择的药物、方式、观察指标将决定治疗方案和用药选择，受药厂影响较大。典型现象：75/02/04几次用药规范的颠覆性调整,原理与方法：,1970s初期：ERT广泛滥用,上个世纪70年代初，50%适龄妇女使用ERT，平均使用年限为5年左右。,倍美力在美国的销售量处于第5位,只注意了治疗的正面作用！,1975：ERT与子宫内膜癌,绝经后的妇女使用雌激素，子宫内膜癌发生率比同期妇女增加14倍,NewEnglandJournalofMedicine,ERT进入萧条期,19952002：HRT被普遍滥用,倍美力处方量全美国第一；倍美安进入社区当保健品用；结合雌激素在全世界大力推广；中国：妇复春全国用量第一。,模仿连续联合方案！,2002年：WHI中断倍美安研究,WHI结果反映了社会上倍美安滥用的结果，与此同时进行的ERT研究仍在进行。,强调激素补充利弊分析和个体化使用原则。,WHI-1期2002年：主要结论,药物：倍美安，连续联合方案人群：5079岁，平均63岁子宫：内膜癌明显降低乳腺：癌症明显增加骨骼：骨密度明显增加肺栓塞：明显增加,2030%,WHI-2期结论：2004年,对象：无子宫妇女，其它条件接近用药：单纯结合雌激素-倍美力子宫：无乳腺：癌症明显降低（r=0.77)骨骼：骨密度增加肺栓塞：无明显差别,2）分析医学方法：从人体性激素调控机制开始,FSHLH,E/P/T,EPT受FSH和LH控制,下丘脑检测实际EPT水平。,GnRH,大脑与卵巢相互协调工作：负反馈控制系统,下丘脑,垂体,卵巢,脉冲式GnRH,FSH,LH,E,P,T,反馈控制脉冲幅度,反馈控制脉冲频率,自然节律,为什么出现更年期症状？,雌激素减少？孕激素减少？年龄？卵巢功能？,哪来的火？,症状：下丘脑与卵巢的矛盾,育龄期卵巢听从指挥更年期卵巢不听指挥下丘脑要指挥老年期下丘脑已适应,精神神经症状,补充方式满足下丘脑的指令,ERT：只有子宫内膜的问题,连续联合HRT：导致乳腺和肺栓塞增加,周期性加用能够保护内膜最少剂量的孕激素。,（扩展）周期序贯,模仿人工周期,为什么HRT？调节？补充？,HRT,下丘脑与卵巢矛盾转化,下丘脑与卵巢矛盾消除,产生其它症状,消除PMS,不影响下丘脑与卵巢的关系，只是保护性激素靶器官。,正确调节,错误调节,局部补充,有子宫情况下的性激素调节：适应下丘脑,局部/小剂量,标准周期序贯,扩展周期序贯,连续两周期无血,症状已消除,孕激素调经,自然周期序贯,症状、经量少,过渡期绝经,激素补充方案调整举例,局部/小剂量,标准周期序贯,扩展周期序贯,孕激素调经,自然周期序贯,71d/wk-2mg:E3,25d-1mgVE2+12d-150mgP,90d-0.5mgVE2+14d-200mgP,0mgVE2+14d-150mgP/黄体酮胶囊,21d-2mgVE2+10d-150mgP,180d-0.25mgVE2+14d-200mgP,基于内分泌机制的调节技术：现象-原因-调整,症状改善不佳：雌激素剂量不足用药中途计划外出血：雌激素剂量不足子宫内膜过厚或E2水平过高：雌激素剂量过大子宫内膜不脱落：孕激素剂量不足乳腺过于肿胀：雌激素剂量过大,举例2：多囊卵巢形成机制/病因认识决定治疗效果,遗传,肌体内脂肪超量器官内脂肪超量,不孕症,1/4,多囊卵巢,内分泌失调,精神焦虑,胰岛素抵抗,运动过度,营养失衡,3/4,3/4,病因清晰后，治疗简单多了,脂肪分布肌肉分布腰臀比肌体力量肌力均衡度,形体指标,3.妇女营养与慢病康复专科,危害物质,健康咨询,血糖血脂,多囊卵巢,体重形体,饮食结构,运动慢病康复,安全补充,临床级营养指导与相关临床应用,饮食运动相关代谢性慢病,营养咨询师负责营养分析指导工作,举例：2型糖尿病康复研究：针对胰岛素抵抗,抵抗的人体组织原因实际检测治疗方法的改进,从循证医学到分析医学,肌体内脂肪含量与胰岛素抵抗的关系,二者高度正相关,胰岛素抵抗,肌体内脂肪含量,器官内脂肪数量,HeymsfieldGallagher,肌体或器官内脂肪数量影响IR,模型结构：血糖异常的十个原因,血糖,3/肠吸收,2/胃消化,食物认知,十个主要因素的分析与控制,治疗康复,9/神经末梢,10/中枢神经,5/肾脏,1/饮食结构,6/胰腺功能,尿糖,8/肌体,7/器官,4/活动,糖尿病分型胰腺功能,胰岛素初始反应指数（InsulinIndex,II）（30min检测值IIb=IRT/PT/18）反应正常：0.82.0反应迟钝/分泌量不足：0.4IIb0.81型糖尿病/分泌量严重不足：IIb0.4单纯胰岛素抵抗：2.0IIb或可疑胰腺肿瘤,可康复条件：0.8IIb,可改善条件：0.4IIb1.0,RQ=1.0，糖脂分界线,低GI食物,高GI食物,RQ=CO2/O2,摄入相同能量的食物，结果因GI而不同,IR,餐后血糖、肥胖、抵抗检测原理：食物GI与代谢实验室,不能忍受饥饿,餐后时间,代谢综合征、糖尿病、肥胖、PCOS：康复策略,抵抗递减技术,抵抗不断降低,饮食运动康复,血糖药物控制,体内脂肪减少,DM/PCOS恢复,关键：在胰岛素和增敏剂使用过程中胰岛素抵抗不断降低,治疗同时达到所有目的！,个体化指导内容：肌体和器官脂肪减少方法,通过调节食物GI，控制餐后血糖吸收速度增加餐后活动，增加餐后血糖消耗量加强全身肌力锻炼，排除肌体和器官内脂肪,降低食物血糖指数粗粮与蔬菜的比例调节,营养均衡充足食物种类多样符合个人口味,蔬菜+肉/蛋/豆+主食,体重增加/理想值,比例调整,正常范围,消化吸收代谢系统,个体化,科学数据生活化,控制餐后血糖升高的有效方法：控制血糖吸收速度的基础上，增加餐后血糖消耗,糖吸收速度：减慢,静态消耗,增加餐后活动,餐后血糖水平：平稳,合成脂肪：尽量少,低GI，睡眠,增加肌体力量或功能：减少肌体和器官内脂肪,降低胰岛素抵抗,腹部肌群锻炼背部肌群锻炼反式呼吸锻炼盆底肌群锻炼,糖尿病康复：需要转化的内容,保持适宜的胰岛素水平普通药物控制吸收速度控制选择食物的GI均衡饮食营养个体化分析指导器官功能恢复反式呼吸锻炼-排除器官脂肪肌肉功能恢复全身肌力训练-排除肌体脂肪提高能量代谢餐后有氧运动-减少脂肪合成减少器官危害休息避酒等生活习惯自身掌握方法病人教育、遵守正确方法,胰岛素治疗保护胰腺,激素补充,饮食,运动,习惯,教育,转化为一天的生活：每个人根据自身内容详细设计,晨练与早餐：床上全身肌力锻炼、活动、低GI早餐上午与茶歇：保持一定活动，避免摄入零食午餐与餐后：中低GI健康食物，餐后户外活动下午与茶歇：保持体力活动或负重，少摄入零食晚餐与餐后：低GI健康食物，餐后室内家务活动晚上与睡前：自适应锻炼，控制电视，控制零食,融入日常生活具体活动,形成技术规范：两项关键技术解决代谢综合症问题,肌体和器官脂肪分布：胰岛素抵抗递减技术低GI食物餐后活动全身肌体和器官机能锻炼胰岛素和增敏剂：药量递减技术（达7则减1/5）以正常用药起步随着抵抗的递减，达到指标阈值后递减1/5药物剂量直到稳定在最少用量或不用药物,公共设备,候诊/门诊/健管,硬件条件建设：独立门诊+公共设备设施,经过半年的专业化建设：完成“全科+9个专科”建设,1-基本妇科,妇科手术,2-妇科肿瘤,乳腺外科,4-计划生育,全科体检、健康管理,9-慢病康复（代谢/盆腔/运动,8-妇女饮食营养与形体促进指导,青春期保健,更年期及中老年保健,宫颈,门诊手术,人工流产,6-妇科内分泌,3-乳腺保健,5-心理咨询,病房管理,不孕症,PCOS康复,少儿妇科,卵巢,子宫,群体保健,7-中医妇科,病房管理,病房管理,人才培养是关键,目录,技术规范等级的概念妇女保健部业务建设围产保健部业务建设儿童保健部业务建设专科发展与转诊制度,辅助生殖/IVF,孕前保健孕前检查孕前准备,孕期营养饮食结构营养成分环境危害超重/妊娠糖尿病,孕检,高危监测与管理,手术室,哺乳促进哺乳辅导哺乳质量乳腺康复人工喂养,新生儿加强监护,新生儿筛查评估,产后康复生殖系统盆腔盆底形体肥胖肌体机能,家化产房,待产产房,产前诊断,住院监护,隔离产房,孕产保健部：个体保健临床化,群体保健,中医产科,病房管理,各专科技术规范：可能达到的最高等级,中医产科：孕前检查：孕期检查：产科住院：M/NICU：哺乳促进：孕前准备：孕期营养：高危妊娠：产后康复：辅助生殖：产前诊断：,经验医学（II）,循证医学（III）,循证与分析混合（III+）,一、只需要微调的原有业务：现有人员与设施基本不变,中医产科：与各专科配合，针对难题展示特长孕前检查：全科体检流程、突出生殖健康指标孕期检查：基于全科、详细问诊、个体知情选择产科住院：保证院感控制条件下的人性化M/NICU：加强院感、技术逐步提高辅助生殖：执行国家技术规范，注意PCOS康复转诊产前诊断：执行国家技术规范,二、需要完善或升级的专科：需要设备投入和人员培训,高危妊娠：精准医学技术、注意胎儿发育安全高血压、心脏病等器官问题：应有内科参与糖尿病、甲功等内分泌问题：波动范围缩小在“合理”范围产后自身康复：不仅仅是盆底治疗传统工作：产后访视、42天检查盆腔疼痛物理康复与运动锻炼、盆底肌能物理康复形体恢复、代谢综合征康复,三、新建三个新专科：需要增加空间、设备和人员,孕前准备：五项工作内容，注意叶酸及24种营养分析营养师：体质调理、危害因素预防、饮食结构、营养安全性医生：体重控制、代谢综合症康复孕期营养：与孕前准备相似，加强GDM控制哺乳指导：专注乳房、哺乳方式、乳汁不足、成分偏离基于检测指标及中医体质判断，药物、物理、药膳等治疗,循证医学：用统计结论指导个体饮食营养,个体食谱指导：胃酸、血凝集、消化菌种不同各种营养元素日推荐量：各国家不一样饮食摄入调查：各类食物绝对量能够准确调查吗？,临床上个体指导：不可行，但都在做。,举例-营养：饮食结构/营养补充/GDM控制,食物利用路径：须考虑各环节上个体差异,口/舌,肠部,血液,状态感知,反馈到下丘脑形成口感渴望,食物,分析医学,菌种,吸收,传输,口感,胃部,消化,细胞,利用,神经末梢,胃酸,凝集素,代谢群,敏感度,1-饮食结构：胃酸、血型/凝集素,农业社会:A,狩猎时代:O,游牧民族:B,群体融合:AB,肉：胃酸高非蛋奶豆浆,谷物：胃酸低非凉性热性肉,蛋奶：胃酸平衡非两条腿动物,交集：胃酸低,2-降低食物血糖指数/减肥：主食与蔬菜的比例调节,蔬菜+肉/蛋/豆+主食,肌脂分布/血糖值,比例调整,正常范围,消化吸收代谢系统,个体化,不需要改变也不能轻易改变饮食习惯,GDM控制,3-个体营养状况：安全吗？,依据个体代谢率和代谢状态的营养成分的分析与指导。,补充营养品的安全性个体化分析,需要补充叶酸吗？,4-环境危害筛查与指导：最重要但被忽略！,DES/EE：人工养殖水产品、家禽类农药来源：农产品及加工食品雌雄激素：大部分保健品中含有类激素物质,环境类激素导致下一代生殖健康问题,女婴未来生殖系统癌症男婴生殖系统异常发育神经系统及靶器官异常,类雌激素=DES、EE、AP、DDT、塑料等,大闸蟹、活鱼虾人工养殖的鸡和鸭人工养殖的猪和牛,鲜冻的捕捞海鲜放养的土鸡和鸭放养的羊和牦牛,营养实验室,候诊/门诊/健管,孕前准备/孕期营养：独立门诊+公共设备设施,体成分与肌体功能检测,运动康复训练室,健康厨房,哺乳方式：B-R-E-A-S-T方法的六个方面评估与训练乳腺保健：乳房肿胀、皲裂、炎症乳汁数量：不足、过量乳汁质量：乳汁脂肪不足（迟缓）或超量（腹泻）断乳与避孕辅导：促进自然断乳,哺乳指导：全面解决个体哺乳中常见的问题,科室构成与孕期营养接近,药膳针对体质：体质判断可以源于量化检测,九类体质,药膳结构,脂肪分布乳汁脂肪含量舌苔厚度,中西医在营养学上的合作范例,辅助生殖/IVF,孕前保健孕前检查孕前准备,孕期营养饮食结构营养成分环境危害超重/妊娠糖尿病,孕检,高危监测与管理,手术室,哺乳促进哺乳辅导哺乳质量乳腺康复人工喂养,新生儿加强监护,新生儿筛查评估,产后康复生殖系统盆腔盆底形体肥胖肌体机能,家化产房,待产产房,产前诊断,住院监护,隔离产房,孕产保健部：需要3-6个月的业务建设时间,群体保健,中医产科,病房管理,目录,技术规范等级的概念妇女保健部业务建设围产保健部业务建设儿童保健部业务建设专科发展与转诊制度,儿童保健科室树形结构：从学说到学科专业化,预防免疫门诊,口腔专区,儿童口腔门诊,儿童康复门诊,儿童全科体检/健康管理,演播厅,免疫注射流程,儿童康复/住院,儿童认知心理门诊,听语专区,康复与训练,耳鼻喉门诊,眼保健门诊,美术厅,多媒体,儿童饮食营养门诊,营养实验室,体质监测室,儿童运动体质门诊,精细运动厅,大运动厅,健康厨房,群体保健,儿科/儿童医院,各专科技术规范：可能达到的最高等级,预防免疫：中医儿科：儿童康复：普通儿科：五官保健：儿童营养：运动体质：认知心里：体检健管：,公共卫生（I）,循证医学（III）,循证与分析混合（III+）,经验医学（II）,一、只需要微调的原有业务：现有人员与设施基本不变,预防免疫：人性化的标准流程中医儿科：偏重于温和的体质调理普通儿科：每项工作皆引进最新循证医学技术规范,二、需要完善或升级的专科：需要设备投入和人员培训,五官保健：扩展业务、改善环境听力筛查-诊断-语言障碍分析眼病筛查-康复-治疗耳鼻喉检查-常见病治疗儿童康复：扩展康复级别、提高儿童运动与思维能力,手术药物中医物理