轻度认知功能损害的诊断及其治疗

轻度认知功能障碍的诊断和治疗，山东州立医院神经内科杜怡峰，MCI的概念，认知和认知功能障碍：认知是由感觉、思考、注意和记忆活动构成的，是精神活动中最复杂的过程。 认知功能障碍是指认知功能在一定程度上受到损害的状态，主要有记忆障碍、方向性障碍、语言障碍(难找词语、难读、难写、难理解等)空间能力受损、计算能力下降、判断问题解决能力下降。 MCI的概念、轻度认知功能障碍：轻度认知功能障碍(MCI )是指正常老化与老年性痴呆(AD )之间的临床状态，即患者所受记忆减退程度比预期年龄大，但不能满足目前临床所接受的AD诊断标准。 MCI患者纵向观察时，与年龄对健康组相比，以相当大的恶化率进展为临床上可能的AD，即MCI发展为临床上可能的AD的危险性较高。 MCI的流行病学、MCI的患病率因诊断标准而有很大差异，约为3%-20%。 临床研究表明，符合MCI诊断标准的44%患者经3年随访研究转化为AD，平均年转化率为15%。 MCI的神经病理学，MCI患者不仅在内嗅区皮质、海马等部位出现老人斑、神经细胞纤维纠缠和神经细胞脱落的痴呆高龄脑，而且仅在海马脚出现神经细胞脱落，海马其他部位不太受影响，而且内嗅区皮质不受影响。 MCI异质性，1、MCI以记忆障碍为主的临床状态2、非实体3、潜在生理和病理过程4、症状有一定差异5、疾病转归不同的MCI异质性、分类1、遗忘型：患者以记忆障碍为主，其他认知领域相对完整，主要结果可发展为AD。 2、非遗忘型：患者出现单纯言语障碍、视空间功能障碍、单纯注意和动作与执行功能障碍等单一非记忆领域障碍。 单纯语言障碍发展为原发性进行性失语，其他发展为额颞叶病。 3、多认知领域损害型：患者出现多个认知领域的轻度损害(如记忆、语言、注意、视空间能力等)，但严重程度尚未达到认知症的标准。 此类型可能进展为AD、VaD和其他痴呆症。 MCI异质性，转归： 1、进展型(PMCI)2、稳定型(SMCI )、MCI症状特征，1、明显的主观和客观记忆减退2、工作能力和效率降低3、注意力减退、学习新知识能力降低4、日常生活能力正常5、未达到痴呆标准。 MCI症状特征6，MCI伴有多种心理和行为异常，其中最常见的是抑郁，发生率达36%，其他表现顺序易受刺激(35% )、焦虑(24% )、冷淡(19% )、激越(4% )和错觉(1% )等。 这些情绪、行为障碍的出现可能是MCI患者发展成痴呆症的象征。 MCI诊断、MCI诊断标准(美国Mayo神经学研究所)以记忆障碍为主，知识分子可排除记忆障碍外，其他认知功能相对健全或轻度受损日常生活不受影响未达到认知症诊断标准导致脑功能衰退的其他疾病综合衰退量表(GDS ) 为23级，临床痴呆量表(CDR )为0.5记忆评价为年龄和教育在对照组1.5SD以下，MMSE至少为24分或Mattis痴呆评价量表(DRS )至少为123分。、MCI诊断、辅助检查1、量表检查：一般认知功能检查使用MMSE语言功能检查使用Boston命名试验和控制语联想试验(controllortedrarworddassocationtest，COWA ) 概念推理能力检测采用wais -相似性测试结构运用能力检测采用wais -的积木模式测试和Rey-Osterrich复杂模式测试，MCI诊断， 工作记忆检查采用WAIS-文字-数字排名测试语言和视觉的即时和延迟记忆能力采用WMS-的逻辑记忆和视觉再生分析测试和Rey听觉语言学习测试功能检查，采用连接测试a和b。 这些测试对痴呆症极早易受影响的部位负责的认知功能进行MCI和临床评价。 MCI的诊断，2 .生物学标志物检测：脑脊液(CSF )分析是诊断MCI的有效方法之一，MCI患者CSF中淀粉样蛋白(A)和tau蛋白的变化与AD相似，即A降低，tau蛋白升高。 同型半胱氨酸、血红素加氧酶-1、低密度脂蛋白水平升高，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白的比例增加表明MCI转化为AD的风险增大。 MCI的诊断、3、神经影像学检查：相关研究显示，75%的MCI患者有海马萎缩，海马萎缩越显着，向AD的转化率越高。 此外，目前海马体积测量和质子磁共振谱技术被认为是区分衰老、MCI和AD患者的最敏感工具。 另外，PET检查发现MCI患者早期内嗅区皮质葡萄糖代谢有明显的异常，SPECT发现MCI患者带着背钮回到低灌注，提示了AD发生的高危险性。 MCI患痴呆症的危险因素，1、年龄：随着年龄的增长脑萎缩(特别是前额叶和缘叶)增加，这些部位与记忆认知功能密切相关。 2、受教育程度：受教育程度，年限与记忆、认知功能呈负相关，教育程度低的人发生记忆、认知功能障碍的时间早，发生比例高。 MCI致痴呆的危险因素，3、血管性因素：血管性因素对非痴呆受试者认知功能衰退发展起着重要作用，高血压、高脂血症、糖尿病等血管疾病相关危险因素影响脑组织的供血和功能，导致记忆认知功能减退。 4、性别：目前认为女性记忆认知功能减退的发生率高于男性。 5、精神疾病因素：抑郁状态导致记忆认知功能减退，发现ApoE4基因与认知症和抑郁症有关。 MCI患痴呆的预测，1、神经心理学预测： (1)1-4年MMSE评分下降4分以上，应作为阳性诊断的界限。 (2)MCI患痴呆症者的认知障碍主要是听觉词汇学习测试(反映学习和接近记忆能力)，词汇流畅性测试(反映记忆的再现和意义记忆)，分类，小印，视觉推理测试(反映抽象的思考能力)，空间构造和连接测试(反映空间感觉，执行功能)的成绩差的回忆很难延迟。 发音、命名、注意等变化不明显。 MCI患痴呆症的预测是2、分钟的遗传学预测： ApoE4基因携带者比非携带者认知功能障碍的危险性高2倍，认知衰退速度快。 3、影像学预测：海马、杏仁核萎缩伴MCI患者易患痴呆症。 MCI的治疗，1，雌激素：多项观察研究显示雌激素有益于认知功能，雌激素对女性记忆减退的治疗作用非常明显，回顾性研究显示绝经后女性补充雌激素可明显降低阿尔茨海默病的风险MCI的治疗，与不使用同龄雌激素替代疗法(ERT )的患者相比，绝经后使用女性ERT的患者，在名字回忆、即时和迟滞段落回忆(WMS )和视觉图形回忆(BVRT )的测试中明显更好。另外，与没有采用ERT的人相比，绝经后的女性使用ERT的人在知觉速度、空间技巧、运动技巧、语言流畅性、语言记忆和词汇量等一系列测试中都有良好的成绩。 MCI的治疗，相反，一些老年妇女的观察研究未发现雌激素的应用对认知功能有利的作用。 电子邮件问卷调查结果表明，单一视觉结构测试报道的ERT在技术和语言记忆方面没有明显的改进作用。 MCI的治疗、2、谷氨酸受体调节剂作为对认知功能有效的药物，有评价此类药物疗效的研究。 层析酶：应用认知和情感功能组合测试，层析酶对Pauli测试、字母清除测试、数字记忆、视觉记忆和综合反应测试、客观满意度和情感变化测定均有显着疗效。MCI治疗环丝氨酸：环丝氨酸(cycline)(1mg，5mg和15mg/BID )治疗年龄相关记忆障碍(AAMI )患者后认知功能无显着改善。 但使用环丝氨酸2周后，一些测试结果得到改善，使用12周后，这些改善又消失，有可能发生抗药性。 MCI的治疗、3、神经营养药物神经营养药物是改善认知记忆功能的药物，许多类似脑康(吡喃西林)的神经营养药物目前在临床上得到广泛应用，这种药物调节谷氨酰胺的功能，增加胆碱的功能，起着改善认知记忆的作用。 MCI的治疗、动物研究表明，用吡嗪治疗后，可以提高海马区和额叶皮质的神经递质受体密度，尤其对老年小鼠的影响更显着，改善认知评价成绩。 临床研究表明，皮拉西坦认知功能的改善是多方面的，但记忆功能的改善特别明显，对认知症、认知症、多种情况下的记忆认知减退症状有治疗作用，用药时间越长，症状的改善越明显。 MCI的治疗，4、胆碱酯酶抑制剂1976年和1977年，3个实验室相继报道，在AD患者的大脑皮质和海马中，胆碱乙酰转移酶(ChAT )的活性明显降低，与正常同年代对照组的脑相比减少了约50%90%。 此后，在AD患者的脑活检标本中，也观察到了Ach合成能力、ChAT的活性降低。 MCI的治疗、胆碱酯酶抑制剂(AchEI )可以增加AD患者脑内减少的Ach含量，美国食品和药物委员会(FDA )批准他的克林和多奈哌齐(安理申)治疗轻中度AD。 最近日本方面24周的多中心双盲安尉剂对照研究表明，多奈哌齐评价轻中度痴呆的疗效和安全性，在改善认知状态方面有明显优势，同时与对照组相比未发生明显的副反应。 目前，FDA建议AchEI用于MCI的治疗，AchEI推迟MCI向AD转化的研究结果也有报道。 MCI的治疗，5，抗氧化剂(1)司来吉兰(Selegiline ) :单胺氧化酶抑制剂，是研究最多的抗氧化剂。 司来吉兰证明对改善AD各症状有一定的作用。 包括认知功能测试成绩、日常生活活动、病理心理和行为检查。MCI的治疗，(2)维生素e和银杏制剂：是目前常用的自由基清除剂。 银杏制剂既可以自由基去除剂也可以单胺氧化酶抑制剂。 银杏叶提取物可抑制细胞膜脂质的过氧化反应，增强红细胞的变形能力，减少过氧化脂质的产生，提高SOD的活性，抑制血栓的形成和抗血小板聚集。 老年阿尔茨海默病患者研究应用银杏制剂(240mg/d )治疗3个月，患者神经心理测试成绩明显改善。 MCI的治疗，6、单胺能促进剂为肾上腺素能促进剂改善Korsakoff精神病患者的认知功能，促进研究人员开发单胺能促进剂治疗MCI。一些长期疗效和安全性观察均证明，喜悦(2激动剂)对年龄相关记忆障碍的记忆有明显的效果，安全性良好，能改善注意力。 但有报告称不满意老年人记忆障碍的疗效。 MCI的治疗，7，麦角生物碱合成甲磺酸盐是二氢麦角菌素、二氢麦角菌素、二氢-麦角菌素和二氢-麦角菌素的结合物，直接作用于肾上腺素能力、多巴胺和5 -羟色胺受体。 目前认为邻二氯甲磺酸盐对年龄认知功能减退有改善作用。 MCI的治疗，8、神经肽类对痴呆症患者有血管加压素垂体后