川崎病

并发症,一 心血管并发症心脏和冠状动脉受累多发生在起病 16 周 , 心血管病变主要 1. 冠状动脉损害 冠状动脉瘤 川崎病并发心肌梗死者占 1%2%, 多于病程 1 年内 ( 尤其病程 111 个月内 ) 发生。 2. 心肌炎占 50%75%, 多发生于病程的 12 周内 , 为轻症或无症状 , 心音低钝、心动过速、奔马律等。P -R 间期和 Q -T 问期延长、 ST J 改变、期前收缩等改变 。X 线可见心脏扩大 , 心肌酶多正常。3. 心包炎发生率为 3% 到 31%, 亦多发生于病程的 12 周内 , 可出现大量心包积液，不发生慢性或缩窄性心包炎。4. 心内膜炎约10%，患儿可因瓣膜炎位浸润或乳头肌功能不全而出现二尖瓣返流 ，约5% 的患儿可出现主动脉瓣返流。5. 心脏传导系统损害 窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室导阻滞等。6. 外周性动脉瘤 占1.7%3%, 常见部位为股动脉、腋动脉、髂动脉、肾动脉和肠系膜动脉 , 冠状动脉瘤。,川崎病血管炎以冠状血管最严重，大多发生于病程 23 周，按受累的频率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉主干、右旋支，而左回旋支受累极为罕见。病变类型包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄或闭塞等。冠状动脉炎多致冠状动脉扩张 (30%50%), 其中一部分发展为冠状动脉瘤，是川崎病最严重的并发症。冠状动脉瘤的发病率为15%30%( 急性期未治疗者 )，可单发或多发，急性期后58%的动脉瘤可逐渐消退；若冠状动脉瘤持续存在，可发展为冠状动脉狭窄、闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗死等，少数发生瘤体破裂。川崎病并发冠状动脉瘤的高危因素有:男性，大于1岁；热程大于16 天或反复发热；白细胞大于30 109/L；血沉大于101mm/h；血沉和C 反应蛋白反复增加；心电图异常，表现为aVF 导联或(和)心前区导联异常Q波；心肌梗死症状体征。冠状动脉狭窄病变多于发病后47周开始发生,即紧接于冠状动脉瘤开始发生之后,有狭窄病变者,年龄越小侧支循环发生越早。 主要发生部位为右冠状动脉,其次为左冠状动脉左前降支、左回旋支。冠状动脉直径小于 5mm者，多有狭窄病变 ; 直径大于 9mm 者均伴有狭窄病变 ; 直径在 5-9mm 之间 , 动脉瘤长度大于 15mm( 左冠状动脉 ) 或 30mm( 右冠状动脉 ) 者 , 多伴发狭窄病变。局限性狭窄多在发病 1 年后出现。并发冠状动脉狭窄者多导致缺血性心脏病。川崎病并发心肌梗死者占 1%2%, 多于病程 1 年内 ( 尤其病程 111 个月内 ) 发生。高危因素有 : 冠状动脉瘤的最大直径大于 8mm, 冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状 , 急性期发热持续 21 天以上 , 急性期单独使用皮质激素 , 发病年龄两岁以内。,其临床表现有以下特点 : 多在安静休息或睡眠中突然发生 ( 占 63%); 多表现为休克、强烈哭叫、胸腹痛、呕吐等消化道症状 , 婴儿主诉胸痛者少 ( 可能与年龄有关 ), 亦可表现为呼吸困难、心力衰竭及心律失常 ; 无症状者占较大比例 ( 占 37%), 此为川崎病并发心肌梗死的特征； 心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉阻塞部位有关。冠状动脉瘤破裂并发心包积血亦为突然发病 , 临床表现为心源性休克、心包填塞症状、猝死。冠状动脉狭窄诊断主要依赖负荷心电图 ( 年幼以药物为主 , 常用药物为双嘧达莫或多巴酚丁胺 ) 、多巴酚丁胺负荷超声心动图、放射性核素心肌显像、电子束 CT 及血管内超声 , 必要时行冠状动 脉造影检查。( 四 ) 超声心动图二维彩色多普勒超声心动图对诊断川崎病并发冠状动脉和心脏其他部位的损害具有安全、准确、简便、可重复检查等优点 , 对川崎病并发冠状动脉病变检出率较高 , 其特异性和敏感性分别为 97% 和 100%, 为监测川崎病并发冠状动脉病变等心 血管系统损害的最佳方法。正常小儿冠状动脉内径与年龄和体表面积呈正相关 ,3 岁以下 ( 体表面积小于 0.5m2) 冠状动脉内径小于 2.5 mm39 岁 ( 体表面积 0.51m2) 冠状动脉内径小于 3mm9 岁以上冠状动脉内径小于 3.5mmo 冠状动脉内径与主动脉根部内径比值与年龄和体表面积无关 , 平均值为 0.18, 最 大值 0.25, 均小于 0.3 。冠状动脉内径大于上述正常值或冠状动脉内径与主动脉根部内 径比值大于 0.3, 尤其是某一节段的扩张超过邻近节段内径的 1.5 倍时 , 即为冠状动脉扩 张 , 多为一过性 , 病程 34 周恢复正常。每达爱应立建白雪小于 4mm 时为轻度扩张 ,4 8Inm 为中度扩张 , 大于 8mm 为重度扩张。如病程超过 4 周仍扩张或呈瘤样改变 , 则为动 ( 五 ) 冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最精确的方法 , 但属创伤性 检查 , 指征为 : 有心肌缺血病史 ; 长期有二尖瓣关闭不全 ; 胸部 X 线片显示冠状动脉硬化 ; 超声心动图反复检查仍有冠状动脉瘤。( 六 ) 其他检查电子束 ( 超高速 )CT(EBCT) 能显示冠状动脉主要分支 , 剪影后可单 独显示冠状动脉投影图像 , 以明确冠状动脉瘤的类型和部位。电子束 CT 可显示川崎病 并发冠状动脉狭窄、钙化 。,二 非心血管系统并发症 1. 肺部损害川崎病尸检显示 45%70患儿存在肺动脉炎 ，30 90% 间质性肺炎改变 , 偶有发生肺梗死者 。 2. 消化系统损害约占 25%, 胆囊水肿 , 麻痹性肠梗阻或肠道出血。 腹泻、腹痛、腹胀及黄疸、肝脏肿大 。 3. 神经系统损害 无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、急性脑病和高热惊厥等 , 多为一过性 , 预后良好。 4. 关节病变 约 30% 的患儿可出现关节炎表现 , 5. 其他 急性期可有尿道炎 , 尿常规可见白细胞增多、轻度蛋白尿等 , 尿道可有小溃疡。病后 13 个月个别患儿指甲生长停止或出现搏氏线 (Beaus 线 ) 。,鉴别诊断 （一）婴儿结节性多动脉炎 （二 ) 渗出性多形性红斑 ( 三 ) 幼年类凤湿性关节炎 （四 ) 系统性红斑狼疮 。 ( 五 ) 感染性疾病 葡萄球菌、溶血性链球菌、耶尔森菌、 EB 病毒、衣原体、麻疹、流感病毒、钩端螺旋体和白色念珠菌感染等 , 需与川崎病相鉴别。,治疗,一 急性期治疗1. 阿司匹林阿司匹林 (ASA) 为首选药物 , 一经确诊即应开始用药。该药通过抑制环氧化酶减少前列腺素生成，阻断血栓素 A 的产牛 , 具有抗炎、抗凝和退热作用 可迅速改善临床症状，但尚未证实可防止冠状动脉瘤的发生。剂量为 3050mg/(kg-d), 热退后 510mg/(kg-d), 持续用药至冠状动脉损害消失 , 一般用药 23 个月。目前文献报道的有严重胃肠道反应 , 如恶心、呕吐、腹痛、消化道出血、应激性溃疡、胃肠穿孔等 ; 严重出血倾向 , 如颅内出血等 ; 严重的肝炎、肝功能衰竭 ; 中枢神经中毒现象如精神错乱、昏迷等 ; 近年认为阿司匹林的应用与 Reys 综合征的发生有关。2. 静脉注射丙种球蛋白 (intravenous gamma globulin,IVGG) 可明显降低急性期冠状动脉病变的发生率 , 对已形成冠状动脉瘤者可使其早期退缩。其作用机制可能为 ：封闭单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的 Fc 受体 , 阻断由 Fc 受体 介导的免疫反应 ; 提供某些特异性抗体 , 中和抗原或毒素 ; 抑制血小板源、生长因子 , 从而阻 断血小板源生长因子介导的免疫反应 ; 修复抗独特型抗体 , 维持免疫应答的稳定。 IVGG应早期给予 , 最好在发病 1 周内。美国心脏病协会指出 , 所有川崎病患儿均应给予 IVGG, 但日本川崎病研究组提出冠状动脉瘤高危患儿为 IVGG 的适应证。目 前国际上推荐应用单次剂量2g/kg,1012h 内输入。一些患儿在大剂量 IVGG 治疗后 4872h 体温不退 ( 38 );C 反应蛋白不降 ; 白细胞总数 , 尤其中性粒细胞数不降 ; 血浆白蛋白降低 , 出现上述情况时 , 为 IVGG 耐药。对 IVGG 耐药的川 崎病患儿可重复给予 IVGG, 剂量为 1g/kg; 3. 皮质激素皮质激素治疗川崎病尚未被国际上所公认 , 临床选用须谨慎。一般认为单纯应用皮质激素治疗川崎病易致血栓形成 , 妨碍冠状动脉病变的修复 , 可促进冠状动 脉瘤的形成 , 但合用 ASA 时安全有效 , 并可预防冠状动脉瘤的发生。并发严重心肌炎或持续高热的重症患儿可给予泼尼龙静脉注射 , 剂量为 2mg/(kg d), 疗程 5 天 , 之后改口服原剂量至 C 反应蛋白阴性减量 , 并于 12 周内停药。4. 其他治疗：对症治疗 ( 二 ) 心肌梗死发作时的处理 一般采用静脉内或冠状动脉内溶栓疗法 , 常用药物有尿激酶 , 其静脉注射剂量为1000020000IU/kg。于 3060min 内给予 ; 冠状动脉内剂量为 30005000 IU/kg, 于 10min 内给予。亦可给予重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombi- nant tissue -type plasminogen activator，rtPA)溶栓 , 应进行凝血机制监测 , 如应用rtPA, 应加测rtPA活性和纤维蛋白酶原激活抑制物 (PAI)。于给药 24h 内即应重复检查凝血指标 , 如凝血指标变化不大 , 提示应更换药物 , 但纤维蛋白原下降到1g/L 以下有出血危险 。FDP 大于正常值 3 倍提示纤维蛋白溶解活力增强。溶栓的主要并发症为出血 , 一旦出现即应停用血栓溶解药 , 给予抗纤溶酶药物。心肌梗死并发心源性休克、心力衰竭及心律失常时 , 应给予对症处理。( 三 ) 急性期后处理 常用药物有 : ASA, 剂量为 5 l0mg/(kg-d), 每日 1 次 , 亦有人推荐 25mg/kg, 每 12 日 1 次 , 亦取得良好疗效。双嘧达莫 ( 潘生丁 ), 剂量为 56mg/(kg-d), 该药抗血小板作用弱 , 一般不单独 使用。另外尚可给予维生素 E 2030mg/(kg-d), 疗程 23 个月 , 以稳定生物膜 , 防止动脉硬化进展。( 四 ) 冠状动脉和瓣膜病变的处理 川崎病后遗留的冠状动脉狭窄可施行经皮穿刺冠状动脉内成形术 (PTCA), 但经验有限 , 成功率低 , 术后易发生再狭窄。近年来激光血管成形术、斑块旋切术、斑块旋磨术及血管支架应用于冠状动脉狭窄的治疗 , 但对于川崎病后的冠状动脉狭窄疗效尚有待临床评价。,【预后】本病呈自限性 , 病程一般 68 周 , 但有心血管症状时可持续数月到数年 本病再发率为 1%3%o 冠状动脉损害是引起猝死的主要原因 , 近年来由于早期大剂量丙种球 蛋白的应用 , 病死率已从 20 世纪 70 年代的 2963% 下降到 0.2%0.50/o 影响川崎病 患儿预后的因素有 : 年龄 : 小于两岁者冠状动脉瘤多数可消失 , 但大于 3 岁者多数难以 消失 ; 冠状动脉瘤形态和分级 : 梭形易消失 , 囊状难以消失 ; 大于 8mm 者易发生心肌梗 死和破裂 ; 冠状动脉受累部位 : 左冠状动脉主干或多条冠状动脉梗塞者易死亡,病例一,病例一,患儿女，9岁，于2003年11月23日第一次因发热9天加重伴关节肿痛1天入院。入院前9天无明显诱因出现发热及右侧淋巴结肿大，体温39摄氏度，给予先锋必抗感染治疗，体温不降。入院前1天，出现双手关节膝关节肿痛而转入我院。入院查体：神清、精神弱，颈下、腋下、腹股沟可及肿大淋巴结约0.5X0.5cm2，活动可，无压痛，双眼球结膜充血明显，口唇深红，杨梅舌，咽充血,心肺腹未见明显异常，双手指端稍肿胀、无压痛，双腕关节、双手掌指关节、近端指关节、双踝膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，双髋关节不肿，轻度压痛，内收、外展，轻度活动受限。脑征（一）。患儿既往史及家族史无特殊记载。辅助检查：血常规：WBC15.8X109/L，RBC3.51X1012/L HB10.5g/dl PLT302X109/L CRP160mg/L 血沉95mm/h 114mm/2h 胸片：双肺纹理增多，心影增大，右膈角略钝，左膈角模糊。膝前后位双膝及腕关节诸骨未见明显骨质异常，关节周围软组织稍肿。骶髋关节CT平扫未见明显异常。心脏B超 ：各房室内径正常 左右冠状动脉瘤形成。左冠状动脉径7.0mm，前降支5.0mm回旋支3.6mm右冠状动脉径I段10.2mm二段10.5mm末段5.4mm。骨髓检查未见明显异常。凝血三项INR 1.30INR 凝血酶原时间15.2Iu（1115）凝血酶原活动度71，活化部分凝血酶原时间48.8 （2845） 纤维蛋白原2.06g/L(2-4) 心肌酶正常。 ASO、支原体抗体、肝功、血生化均正常，EKG？入院后诊疗经过：根据患儿为9岁女孩，发热9天伴关节肿痛，淋巴结肿大，双眼球结膜充血，口唇干红，杨梅舌（），手指端肿胀，之后出现膜状脱皮，结合ESR增快，CRP增高，心脏B超提示有冠状动脉瘤，故川崎病合并冠状动脉瘤诊断成立。入院后给予丙种球蛋白2g/kg冲击治疗1次，ASP50mg/kg.d潘生丁5mg/kg.d抗炎抗凝治疗，同时对症处理。入院第3天体温降至正常，关节痛缓解，指端出现膜状脱皮。入院第9天，UCG示左冠状动脉瘤（血栓形成）、右冠状动脉瘤。入院第12天，查CRP正常，ERS48mm/h。予多次监测心电图基本正常，偶示ST略抬高，无不适主诉，予大血管超声未见异常，体温平稳。入院第17天，心脏彩超