护理安全不良事件报告制度

,护理安全（不良）事件报告制度 主讲人：杨玉丽,一、各科室建立护理安全(不良)事件登记本， 由当事人或发现者登记护理安全(不良)事件发生的经过、原因、后果等并及时上报。,护理安全（不良）事件报告制度,二、一旦发生护理安全(不良)事件，应及时向护士长、科主任报告，护士长及当事人第一时间安抚病人及家属，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。,护理安全（不良）事件报告制度,三、护士长或当事人填写护理安全（不良）事件报告表上报护理部。 四、护士长应及时组织科室人员针对护理安全（不良）事件进行讨论分析、查找原因，制定防范措施。做好登记、记录。,护理安全（不良）事件报告制度,五、调查安全（不良）事件的过程中，科室应妥善保管相关病历、资料及造成不良事件的药品、物品、器械等，任何人不得涂改、伪造、隐藏或丢失，违者按情节轻重给予严肃处理。,护理安全（不良）事件报告制度,六、护理安全（不良）事件的分类：1、药物类:药物错误 、患者身份错误 、用药剂量错误 、用药时间错误 、用药途径错误 、药物过期、医嘱错误 、渗出 、输液反应 、空气栓塞 、药物保存不当。2、坠床/跌倒类： 跌倒 、坠床。3、标本类：搜集方法错误 、结果耽搁 、标本未检验 、标本遗失 、患者错误。,护理安全（不良）事件报告制度,4、治疗操作类: 操作错误 、部位错误 、患者错误 、医嘱未执行。5、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、异物遗留在病人体内。6、意外事件：走失 、烧伤 、烫伤 、自残 、自杀、失火 、失窃 、停电造成的伤害。7、输血类：输血标本收集方法错误 、患者错误 、结果耽搁 、标本未检验 、标本遗失 、输血错误、血型错误、输血反应。,护理安全（不良）事件报告制度,8、管道类：非正常导管拔出 、导管滑脱、观察漏项。9、职业暴露：针刺伤 、割伤10、皮肤类：压疮 、医源性皮肤损伤、不适当约束引起的皮肤损伤。11、饮食类：误吸/窒息 、咽入异物 、饮食类别错误 、未按医嘱用餐或禁食。12、人际之间的冲突类：医患争吵 、身体攻击、打架暴力行为。13、知情同意类：未实施教育,护理安全（不良）事件报告制度,14、不良辅助诊查、病人转运事件：检查身份识别错误 、运送中、后病情突变或出现意外。15、医疗设备、器械用品事件：医疗设备故障、器械不符合无菌要求 、消毒物品未达到要求、操作中发现器械包内器械、物品不符、 医用耗材质量问题 、使用卫生材料后局部出现红肿、瘙痒或疼痛等过敏反应。16、公共设施事件：医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏17、非上列之异常事件,护理安全（不良）事件报告制度,级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：,级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未形成纠纷，无投诉，未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。,七、医院安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：,、级护理安全（不良）事件应在24小时内上报.、级不良事件、应在处理的同时立即报告。,八、护理安全（不良）事件上报时限：,1、紧急电话报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任 、总值班、护理部电话报告事件情况。 2、书面报告：护士长或当事人填写护理安全（不良）事件报告表上报护理部、质量控制办公室。 3、网络报告：待医院网上直报系统开通后，另行通知报送方式和流程。,九、安全（不良）事件上报方式：,十、护理部每月讨论并通报护理安全（不良）事件及安全隐患，定期组织学习相关法律法规，增强风险防范意识和安全管理能力，加强职业防护，保障患者的安全，提升护理质量和管理水平,护理安全（不良）事件报告制度,对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。,十一、奖罚机制,(1)鼓励自愿报告，对主动报告、级不良事件且积极整改者，可免于处罚，并给予20-500元奖励；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-1000元奖励。（2）对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。,十一、奖罚机制,（3）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予2002000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医