多发伤

多 发 伤,急诊科刘富伟,主要概述,多发伤的定义多发伤的特点多发伤的临床特征及诊断多发伤的治疗原则多发伤的一体化治疗多发伤的损伤控制外科,一、多发伤的定义,至今尚无明确定义，目前定义是指同一致伤因素下机体遭受两种以上解剖部位或器官的比较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。,二、多发伤的特点,1 、损伤机制复杂： 同一患者可能有不同损伤机制同时存 在，如一交通事故患者可由撞击、挤压等多种机制致伤，高空坠落可同时发生多个部位的损伤。 2、伤情重，变化快,二、多发伤的特点,3、生理紊乱严重 急性血容量减少，组织低灌流状态与缺氧等状态，多伴发应激性反应，以及脓毒血症等引起组织器官等继发性损害，并相互影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如这些病理性改变不能控制易导致多器官功能障碍综合征,二、多发伤的特点,4、诊断困难，易漏诊 : 损伤部位多 明显、隐蔽同在原因 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤,二、多发伤的特点,5、处理顺序与原则的矛盾： 如颅脑损伤合并内脏损伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾，腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效循环血量和组织灌流，又要立即手术控制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快输血，以防止引起加重出血和凝血功能障碍。,二、多发伤的特点,6、并发症多: 伤口污染 监、治导管多 感染SIRSMODSMOF死亡（78%） 防御功能 厌氧菌 混合感染 需氧菌 早期使用抗菌素,三、 多发伤的临床特征,1、创伤部位多、伤情复杂 2、生理紊乱严重、并发症多3、严重的低氧血症：发生率高，可达90%，尤其颅脑损伤、胸部伤可伴有休克或昏迷者，氧分压可降至30-40mmHg。可分两型： （1）呼吸困难。 (2)隐蔽性，缺氧体征不明显，表现为烦躁不安，呼吸增快。无呼吸困难表现，由于循环全身缺氧引起，脑缺氧引起，纠正休克氧分压可上升。如忽视，伤员很快会发生呼吸停止。,三、 多发伤的临床特征,4、高代谢状态。应激引起，纠正休克后，循环相对稳定，若病情继续发展，伤后第三天出现高代谢反应，可持续14-21天。5、免免疫功能抑制，易继发感染：细菌移位-肠道菌群侵入淋巴、血流并扩散至全身。 6、易发生多器官功能衰竭 免疫控制双向改变：（1）免疫抑制（2）大量炎性介质释放，机体出现过度炎症反应，诱发全身炎症反应综合征（SIRS）与代偿性抗炎反应综合征（CRAS），两者斗争结果或趋向康复，或启动SIRS-MODS-MOF。多发伤为何易并发MOF是近年来急危重病医学研究的热点,四、诊断技术与实验室检查,经过初次评估： 重病:直接依据评价结果决定确定性治疗方案。伤情允许可选择辅助性诊断技术。如临床穿刺，诊断性腹腔灌洗、X线、B超、CT、MRI、血管造影、内镜技术等。,1、穿刺：简单、经济、安全，胸腹适用 2、X线：骨科适用，孕妇有潜在危险 3、B超：空腔脏器及腹膜后损伤准确性差。主要用于腹部 4、CT：适用头胸腹部，血流动力学稳定者 5、MRI：操作复杂，金属异物影响检查。主要用于脑脊髓损伤 6、内镜：用于胸腹检查,多发伤的再评估： 某些隐蔽的深部损伤初期不能表现出来，必须动态观察，再评估。,五、多发伤的救治原则,1、生命支持： (1)颅脑损伤的昏迷，舌根下坠堵住喉的入口;颈部、面颊损伤：血凝块和移位的软组织可堵塞气道：喉和气管的骨折可引起气道狭窄;痰、呕吐物、泥土等可阻塞气道。昏迷患者可放置口咽通气道，紧急情况下可先行环甲膜穿刺术，然后气管切开，在急诊科，建立人工气道最可靠的方法是气管插管。(2)心肺脑复苏：如多发伤患者伴有胸骨骨折，多发肋骨骨折，血气胸，心脏压塞，可行开胸胸内心脏挤压。 （3）抗休克治疗：大多数为低血容量性休克。先判断休克程度，控制外出血。去除病因，扩容，纠酸，改善微循环。,五、多发伤的救治原则,2、急救： 多发伤的治疗与诊断同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗。如颅脑损伤应先输入甘露醇以降低颅压。如脏器破裂、血管损伤、骨盆等长骨骨折等应立即快速输液,五、多发伤的救治原则,3、进一步处理： 多发伤患者在初步复苏和生命支持后，生命体征相对趋于平稳，可进一步检查，根据检查结果进行相应处理。有小部分重症患者，快速输血输液的前提下，生命体征仍继续恶化，或快速输液输血，血压可相对稳定，但输液速度放慢，血压便不能维持，此时应在急诊科进行探查止血，以争取时间，尽可能挽救生命。,五、多发伤的救治原则,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗： (1)颅脑损伤伴其它脏器损伤。根据轻重，先重后轻 (2)胸腹联合伤：可同台手术。如胸腔无大出血，但 有肺组织损伤及漏气，可先做闭式引流，再行剖腹探查术。 (3)腹部伤伴其它脏器损伤：边抗休克同时进行剖腹手 术。（4）四肢开放骨折：急诊手术，但必须在剖胸，剖腹结束后。,五、多发伤的救治原则,5、营养支持： （1） 胃肠道营养 （2） 全胃肠外营养 成人每天总能量25-35KCAL/Kg， 其中 脂 肪乳占25%-30%，葡萄糖供给每日不超过600g,五、多发伤的救治原则,6、防止感染 （1）彻底清创 （2）预防院内感染 （3）合理应用抗生素 7、并发症的治疗,六、