人感染H7N9禽流感最新诊疗方案防控知识培训之六.ppt

H7N9禽流感诊断和治疗方案(2013年第2版)，2020/6/10，H7N9禽流感感染是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道感染。2013年2月以后，上海、安徽、江苏、浙江省接连发生原因不明的严重肺炎，导致H7N9禽流感感染33例，9例死亡。全部案例分发。加强早期发现、早期报告、早期诊断、早期治疗、重症病例治疗，同时注意中西医，是有效预防和提高治愈率、降低死亡率的关键。2020/6/10，第一，原因，禽流感病毒是n粘病毒a流感病毒。禽流感a病毒粒子是球形直径为80 120nm，有胶囊的多型。基因组是分段单链负链RNA。根据外膜血红蛋白(h)和神经氨基转移酶(n)蛋白的抗原性，现在可以分为16个h亚型(h1至h16)和9个n亚型(n1至n9)。2020/6/10，禽流感a病毒除了感染的鸟类外，还会感染人、猪、马、貂、海洋哺乳动物。能感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2和H7N3，此次报告的人是感染H7N9禽流感病毒的人。该病毒是H9N2禽流感病毒中具有内部基因的新型再生病毒。2020/6/10，禽流感病毒一般对热敏感，低温抵抗力强，可在65 加热或煮沸(100)2分钟以上停用。病毒可以在低温粪便中存活1周，在4的水中存活1个月，对酸性环境具有一定的抵抗力，在pH4.0条件下也具有一定的生存力。在甘油存在的情况下，可以维持一年以上的活力。2020/6/10，第二，流行病学，(a)感染源。H7N9禽流感病毒已经从鸟类及其分泌物或粪便中分离出来，H7N9禽流感病毒是非常同源的。感染源可能是携带H7N9禽流感病毒的鸟类。没有人际交往的确切证据。(b)传播途径。通过呼吸系统传播的可能是接触受感染的家禽分泌物或粪便，也可能直接接触病毒感染。2020/6/10，第二，流行病学，(c)高危人群。与家禽饲养、贩卖、销售、屠宰、加工产业等鸟类接触一周前。2020/6/10，3，根据临床情况，流感的潜伏期和现有的H7N9禽流感病毒感染病例调查结果，潜伏期一般在7天内。2020/6/10，3，临床症状，(a)一般出现发烧、咳嗽、痰、头痛、肌肉痛、全身不适等流感症状的患者的一般症状。重症患者病情发展迅速，5-7日主要出现重症肺炎，体温大部分持续39 以上，呼吸困难，并发咯血。部分患者迅速发展为急性呼吸困难综合症、败血症、感染性休克、多器官功能障碍、纵隔气肿、胸腔积液等。2020/6/10，第三，临床症状，(2)实验室检查。1.血气。白细胞总数一般不高或减少。重症患者白细胞数和淋巴细胞数多，血小板减少症。2.血液生化检查。肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶增加、c反应蛋白增加、肌红蛋白增加。2020/6/10，第三，临床症状，(2)实验室检查。病因及相关检查。抗病毒治疗前，必须采集呼吸道标本进行检查(如鼻咽分泌物、口腔刷牙、气管吸入物或呼吸道上皮细胞)。具有病因检查条件的医疗机构应尽快检查，没有病因检查条件的医疗机构应留下标本送到指定机关检查。2020/6/10，第三，临床症状，(1)流感a病毒抗原检查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原阳性快速检测。但是只能用作早期屏幕实验。(2)核酸检测。H7N9禽流感病毒核酸对患者呼吸道标本使用realtimePCR(或RT-PCR)检测。(3)病毒分离。H7N9禽流感病毒从患者呼吸道标本中分离出来。(4)动态检测两种血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平提高了4倍以上。，2020/6/10，3，临床症状，(3)胸部影像检查肺炎患者肺部出现片状影像。重症患者病变是快速进行的，可以伴随少量胸腔积液的双肺多磨玻璃和肺实化影像。ARDS发生时，病变分布广泛。2020/6/10，第三，临床方面，(4)预后对H7N9禽流感感染重症患者的预后不好。影响预后的因素可能包括患者的年龄、基础疾病和并发症。2020/6/10，4，诊断和鉴别诊断，(a)诊断可根据流行病学接触史、临床表现和检查结果诊断H7N9禽流感的感染。禽流感病毒H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或双血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平提高4倍以上(H7N9禽流感病毒特异性抗体水平)，2020/6/10，4，诊断和鉴别诊断(a)诊断1。据调查，在流行病学史发病前一周，有与鸟类及其分泌物、粪便等接触的历史。2020/6/10，第四，诊断和鉴别诊断，(a)诊断2。诊断标准。(1)疑似：与上述临床情况一致，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触者。2020/6/10，第四，诊断和鉴别诊断，(a)诊断2。诊断标准。(2)诊断病例：与上述临床情况一致，或有流行病学接触者，从呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或双血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平增加了4倍以上。严重情况：肺炎合并呼吸衰竭或其他器官衰竭严重情况。2020/6/10，4，诊断和鉴别诊断，(2)高致病性H5N1禽流感，季节性流感(包括H1N1流感)，细菌性肺炎，非典(传染性非典型肺炎)，新型冠状病毒肺炎，腺病毒肺炎鉴别诊断主要取决于病因检查。2020/6/10，5，治疗，(a)临床诊断和确诊患者应接受隔离治疗。(b)症状治疗。吸氧，应用退热剂，咳嗽及祛痰剂等。2020/6/10，5，治疗，(3)抗病毒治疗。抗流感病毒药物要尽快应用。1.抗病毒药使用原则。(1)使用抗病毒药之前，要确保呼吸道标本。(2)抗病毒药应尽量在发病48小时内使用。2020/6/10，5，重点治疗以下人群： H7N9禽流感感染病例；快速检测甲型流感病毒抗原阳性流感样病例； a型流感病毒抗原迅速检测出阴性或无条件检查的流感样病例，2020/6/10，5，治疗，a .秘密接触者(包括医护人员)出现流感样症状的情况下，也要使用抗病毒药。集性流感样病例及1周内接触鸟类的流感样病例；b .有慢性心肺疾病、老人、孕妇等流感等基本疾病。c .认为该病的快速进展和临床上应使用抗病毒药的流感样病例；d .其他原因不明的肺炎病例。(3)临床认为需要使用抗病毒药的情况下，发病病例超过48小时。2020/6/10，5，治疗，2。神经胰蛋白酶抑制剂：(1)奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量75毫克，每天2次，重症剂量2倍，疗程5-7天。1岁以上儿童患者应根据体重服用。体重低于15公斤的情况下，30毫克，每天2次；体重15-23公斤的人体重45毫克，每天2次；体重低于23-40公斤的话，60毫克，每天2次；体重大于40公斤，75毫克每天2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可以使用奥斯塔威悬浮液。2020/6/10，5，治疗，(2)扎纳米韦：成人及7岁以上青少年使用：每天2次，12小时间隔；一次10毫克(两次吸入)。(3)paramiway:不能重症或口服的paramiway氯化钠注射液，成人注射300-600毫克，静脉注射，每天1次，治疗1-5天。目前临床应用数据有限，应密切观察副作用。轻度的情况，应首选奥司卓威或扎纳米威。应根据病毒核酸检测阳性情况决定是否延长治疗。2020/6/10，5，治疗，(3)抗病毒治疗。抗流感病毒药物要尽快应用。2.离子通道M2阻断剂：目前的实验室资料由阿曼塔丁和阿曼塔丁抵抗，建议不要单独使用。2020/6/10，5，治疗，(4)中医药治疗。1.发烧、高烧、咳嗽、痰、窒息、白细胞减少症或可疑、确诊等患者：传染病患者肺、肺实线下降症状：发烧、咳嗽、痰、头痛、肌肉关节疼痛。治疗方法：清瑞宣肺参考处方：桑叶蜂蜜连翘煎杏仁生石膏阿尔根蒿甘草甜素，每日1-2剂，每4-6小时口服。加减：咳嗽和枇杷叶，贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、甚至华清文胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒、宣肺止咳作用的药物。中药注射液：喜炎平注射液、仁敦宁注射液、参麦注射液。2020/6/10，5，治疗，2。高烧、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克及其他患者：传染病肺、内部封闭综合征。症状：高烧，咳嗽，痰有点困难，呼吸困难，气喘，咯血，或吐一点粉色泡沫痰，看不完整，四肢模糊，躁郁症不安，精神昏迷。舌头很暗，脉搏很重，或者脉搏有点摇晃。2020/6/10，治疗方法：腹泻肺解毒，益气固断。参考处方和剂量：宣白承气汤参瘀汤。大黄10g，全瓜30g，油炸杏仁10g，油炸330g生石膏30g，原始栀子10g，虎杖cuspig 15g，萝卜艾15g山茱萸15g，西洋参15g水煎服，2020/6/10，加减：高烧，意识恍惚，甚至神晕的人，送安公牛黄万上去；四肢感冒，汗炮亚科，煅烧龙骨，煅烧牡蛎；咯血加上红色牡丹，青蒿，信用叶；口腔蓝症加益母草，黄芪，当归。中成药：参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、仁敦宁注射液可供选择。2020/6/10，3。以上中药汤、中成药及中药注射剂不用于预防。2020/6/10，(5)加强支持治疗和并发症预防。注意休息，多喝水，增加营养，给人容易消化的食物。密切观察、监测和预防并发症。抗菌药物应在有充分证据表明继发性细菌感染或有继发细菌感染时使用。(六)重症的治疗。对于呼吸障碍的人，应积极接受吸氧及其他相应的呼吸支持，对于其他并发症的人，应积极接受治疗。2020/6/10，1。呼吸功能支持：(1)机械通气：重症患者的状态迅速发展，迅速发展为急性呼吸困难综合征(ARDS)。需要机械通风的重症，使用ARDS机械通风原理进行。2020/6/10，无创正压通气：呼吸困难和/或缺氧血症患者早期可以尝试无创通气。但是在严重的情况下，无创通气不正常，要考虑早期流畅换气。有针压通气：部分患者更容易受到气压影响，应采取ARDS保护通气策略。2020/6/10，(2)体外膜氧合(ECMO):如果现有机械通风不能维持满意的氧合和/或通风，建议在有条件的情况下使用ECMO。(3)其他：传统机械通风不能满足于氧气化的情况下，可以考虑俯卧撑换气或高频振动换气(HFOV)。2020/6/10，2。周期支持：加强周期评价，及时发现休克患者。早期容量恢复，及时合理使用血管活性药物。有条件地指导血流动力学监测和治疗。3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗并行的同时，要重视其他器官的功能状态监测和治疗。各种并发症，特别是医院传染病的预防和及时治疗。，2020/6/10，6，严格管制H7N9禽流感患者医疗机构医院感染的预防和控制措施。根据标准预防原则，根据疾病传播途径采取预防和控制措施