临床用药不安全现象剖析与防范.ppt

临床用药不安全现象剖析与防范,影响用药不安全的相关因素,药物的副作用和不良反应（ADRs）所致伤害质量低下的药品制剂或过期药品所致伤害假劣药品（CounterfeitDrugs）所致伤害临床用药物治疗错误（medicationerrors,ME）所致伤害未知因素（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的非预期用药反应）所致伤害,药物治疗错误的表现及危害,ME:药品在临床处方、配发和使用过程中发生的错误ME是导致临床用药伤害,威胁临床用药安全的重要因素之一美国科学院医学研究所（IOM）2000年估算：美每年因医疗差错致死病例44,000-98000例消耗医疗费用达170亿至290亿美元民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要的医疗处治，而导致病情恶化-TheReportfromTheInstituteofMedicine,US,2000,药物治疗错误的危害,每100例非产科住院患者中发生6.5次ADEs，ADEs中28%是可预防的致命性的、严重ADEs中，42%是可预防的每例可预防的ADEs,导致住院时间延长4.6天受调研单位因ADEs导致医药费增加达$560万元BatesDWetal:Thecostsofadversedrugeventsinhospitalizedpatients.JAMA1997277:307,药物治疗错误与医疗安全,美国报道每年因医疗差错(medicalerror)致命达98,000例。（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233）医疗差错中的20%与药物治疗错误有关。（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.BMJ2000;320:741）,19,不同类型药物治疗错误频度分析,医嘱错误（orderingprocess）56%书面医嘱的转录错误（transcriptionofwrittenorders）6%药品调制错误（pharmacydispensing）4%药物使用错误（administration）34%BatesDW,etal.Incidenceofadversedrugeventsandpotentialadversedrugevents.Implicationforprevention.JAMA1995;274:29,药物治疗错误的表现,处方错误（主要为医师责任）:药物用于非适应症患者、禁忌症患者错用药物剂型、规格或剂量错用给药途径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患）错用给药疗程未注意药物间的相互作用,药物用于已知对该药过敏的患者过度使用注射制剂，特别是过度使用静脉注射制剂临床一次用药种类过多(大处方)同一药物不同商品名制剂的重复应用使用含同一成份的多种复方制剂,药物治疗错误的表现,药物治疗错误的表现,药品配制错误（药师责任）：药品与处方不符剂型与处方不符剂量与处方不符质量不符（过期或降解）药物调配错误(如药物浓度配制错误),23,药物治疗错误的表现,用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾功能检测慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成不必要的药物相互作用治疗窗窄小的药物，未作TDM,药物治疗错误的表现,药物治疗过程的错误:处方转抄错误（护士、医师、药师有责）:电子处方输入错误，手写处方辩别错误药品分发错误（药师有责）:因药名近似，包装相似，造成混淆。用法说明不清,导致患者不能理解（药师有责）依从性错误（患者、药师责任）:患者不按医嘱用药，与药师指导不力,药物治疗错误的表现,药品使用方法错误未按预定的剂量用药未按预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药未按预定的方法用药（静注速度过快;肌注药误作静注）,临床用药过程及相关人员,临床用药过程相关人员药物选择（selection）医师药物采购（procurement）护士药物处方（prescribing）药师药物准备（preparation）患者药物调配（dispensing）药物使用（administration）临床用药监测（monitoring）,医嘱错误实例,用于禁忌症患者,复方愈木酚磺酸钾口服液用于婴儿雷尼替丁针用于八岁以下儿童甲硝唑栓用于孕妇沙丁醇胺用于保胎阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇,用于非适应症患者,二甲双胍片氢氯噻嗪片,用于非适应症患者,“骨筋丸”-上消化道出血病人成份：红花、三七、乳香、没药等说明书：妊娠孕妇忌服，月经期停用。,用于禁忌症,支气管哮喘病例,错用”心得安”致患者窒息死亡男性哮喘患者,ECG示窦性动过速HR107次/分医生处方：心得安10mgtid，服第1片5分钟后,即“难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死,用药剂量超量,新斯的明过量致小儿死亡。男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明注射治疗。医师将该药口服量看成肌内注射量，误用后50分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量10倍，导致患儿中毒死亡。,用药剂量超量,处方一美司康定片30mg30sig:150mgq12h处方二美司康定片30mg30sig:必要时90mg,用药剂量超量,处方三杜冷丁针0.1*10支用法:0.1q2h处方四杜冷丁针0.1*10支用法:必要时1支,用药剂量超量,处方五地西泮注射液10mg*8支Sig:40mg稀释后静滴bid,用药剂量超量,住院病人-年龄85岁性别男1月181月22(5天)来立信0.2bid1月191月28(10天)头孢曲松3.0bid1月221月30(9天)依替米星20万qd长时间使用未做肾功能测定,用药剂量超量,尼群地平片20mg*100*3sig:60mgt.i.d维生素C片0.1*100*5sig:0.5t.i.d阿斯匹林片0.1*30sig:0.1q.d,用药剂量未个体化,病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次，每次50mg，服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未完全控制，加大剂量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出现步态不稳。医生仍诊断为癫痫未完全控制，继续加大剂量至每日三次，早、中50mg、晚70mg。再过一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑，收住入院。血药浓度测定50mg/L,用药剂量未个体化,苯妥英钠治疗癫痫：血浆浓度在10g/ml20g/ml时为最适治疗浓度；血药浓度过低于10g/ml时疗效较差；血药浓度超过20g/ml时可引起头痛、运动失调和眼球震颤等不良反应；血药浓度超过40g/ml时可引起精神错乱。一日口服苯妥英钠300mg,不同病人的血药浓度范围可在440g/ml之间.,用药疗程过长,奈替米星在某一病区使用后出现例视觉障碍全院一年来应用奈替米星的病人为2000人左右,共约18000人次,不良反应例,以人次计为0.15%,高于文献视觉障碍发生率为0.1%.调查这例用药和该科100份出院病历，发现该科使用奈替米星,用药疗程达一周或以上。-疗程偏长。,给药剂型不合适,胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功能异常者，引起急性肝损害。助溶剂聚山梨醇酯80致肝损害学说。心功能损害导致肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性增加学说静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害学说。ADRJ，April2006,Vol,8,No.2,用药途征错误,阿托品注射液5mg*1支sig:2滴滴鼻人流手术，防止病人出汗等症状。2滴相当于0.5mg，似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻腔吸收快而完全，使用药剂量过量。出现烦躁不安、谵语等症状。,一次用药种类过多(大处方),用药品种不良反应发生率5种46-10种1011-15种2816-20种54,药物相互作用处方一,年龄35性别女消炎痛片25mg*48片sig:2片tid扶他林片25mg*20片sig:2片tid法莫替丁片20mg*24片sig:1片bid地塞米松片0.75mg*24片sig:1片bid阿司匹林片300mg*100片sig:2片tid大黄苏打片300mg*100片sig:4片tid,药物相互作用处方二,年龄40性别男柳氮磺胺吡啶片0.25g*200片sig:4片qid扶他林片25mg*30片sig:2片tid甲氮喋呤片2.5mg*24片sig:4片qw叶酸片5mg*100片sig:1片bid,药物相互作用处方三,年龄40性别男苯妥英钠片0.1g*100片sig:1片tid维生素B1片10mg*100片sig:2片tid卡马西平片0.1g*100片sig:1片tid尼美舒利胶囊0.1g*30粒sig:1粒bid对乙酰氨基酚片0.5g*30片sig:1片qid,药物相互作用处方四,年龄32性别女铝碳酸镁片0.5g*40片sig:2片tid奥美拉唑胶囊20mg*7粒sig:1粒qd枸椽酸莫沙必利片5mg*12片sig:1片tid唯安林片48片sig:2片tid,药物相互作用处方五,-年龄65性别女肠溶阿斯匹林片25mg*100片sig:2片bid环丙沙星滴药液8ml*2支sig:2滴tid滴眼环丙沙星胶囊0.25g*20粒sig:1粒bid维生素B6片10mg*100片sig:2片tid克霉唑软膏10g*2支sig:适量tid外用硫糖铝片0.25g*200粒sig:4片bid地奥心血康100mg*80片sig:2片tid大黄苏打片300mg*100片sig:4片tid,药物相互作用处方六,年龄58性别男环丙沙星胶囊0.25g*40粒sig:2粒bid茶碱控释胶囊0.1g*48粒sig:2粒bid酮替酸片1mg*60片sig:2片bid,药物相互作用处方七,年龄40性别男氯霉素滴耳液8ml*1支sig:适量tid滴耳罗红梅素胶囊150mg*12片sig:1片bid金嗓清音丸36g*1sig:12gbid咪唑斯汀缓释片10mg*7片sig:1片qd双氧水100mlsig:适量tid外用,药物相互作用处方八,年龄3性别女颠茄合剂10ml*10支sig:3mltid盐酸阿米替林片25mg*100片sig:1/3片tid,药物相互作用处方九,年龄33性别女胺碘酮片0.2g*40sig:0.2gbid苯妥英钠片0.1g*100片sig:0.1tid,药物相互作用处方十,年龄58性别男氯化钠注射液250ml头孢哌酮钠针2gsig:ivgtt驱风合剂10ml*10支sig:10mltid,药物相互作用,醇和醛脱氢酶：醇脱氢酶醛脱氢酶乙醇乙醛醋酸甲硝唑、氯磺丙脲、灰黄霉素、甲苯磺丁脲、双硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪类、阿的平,双硫仑样反应,双硫仑样反应：面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内避免同用含醇制剂口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时立即出现症状，数小时消失。,重复用药,罗钙全胶囊0.25*30sig:1qd凯思立D片0.5*40sig:1qd力蜚能胶囊0.15*30sig:1qd乳果糖口服液10ml*80sig:10mltid,调配差错实例,一）包装相似，凭印象发药,1.博利康尼倍他乐克2.舒降之悦宁定3.氨甲喋呤阿糖胞苷4.息斯敏里素劳,二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头,1.地巴唑他巴唑2.阿拉明可拉明3.氯化钠氯化钾4.必可酮必可灵,二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头,5.灭澳灵灭滴灵6.卡价苗卡价苗素7.氨茶碱Aminophylline氨苄青霉素Ampicillin8.甲硝唑片剂甲硝唑栓剂,三)数量、剂量差错,1.氨茶碱100mg错算成4支（0.25*4），致呼吸困难，患者死亡,四)药品位置摆放不合理，造成差错,1.青霉素钾（西林瓶）当成是丁胺卡那粉针（西林瓶）2.链霉素（西林瓶）当成是红霉素（西林瓶）3.排石冲剂当成是板兰根冲剂,五）病人姓名呼叫不清，张冠李戴,(七）分装标签错打药名，加药装错瓶,1.内服制剂氯化钾错打成碘化钾2.硝酸甘油片错加到地高辛片装置瓶中,八)药师责任的医疗事故实例,误将氯化钾当作氯化钠配制血液透析液，致肾衰透析患者死亡误将“信石”（三氧化二砷）当作“寒水石发出，致病儿死亡药房管理混乱，剧毒药与普通药混放，信石放进寒水石抽屉，酿成事故,26,药师责任的医疗事故实例,误将氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作氨甲酰胆碱（拟M胆碱药）使用致患者死亡手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可）有利消除尿潴留。药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱，致呼吸衰竭死亡药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读说明书、酿成事故。此类事故临床常有发生，应予高度警惕,药师责任的医疗事故实例,误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出骨折患者,可用吗啡注射剂止痛药房发出“阿朴吗啡”致药后出现严重恶心等不良反应反映单位麻醉药品管理混乱缺少必要的核查制度药剂人员工作马虎。,药师责任的医疗事故实例,误服硼酸粉致婴儿死亡9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼“药苦”母亲再尝才知药错经药房核查方知发出硼酸粉但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡药房管理混乱、配发手续不分，无核对制度，注定引发大祸,30,药师责任的医疗事故实例,2丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成2人死亡制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制2%丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡医院制剂室，应严格遵守GMP要求，方可杜绝类似事件,药物使用错误实例,一)用法交待不清楚，造成病人误用,1.安定每晚1片，病人错看成每晚7片2.雷尼替丁每次0.15G，病人错看成每次15片3.沙丁醇胺片用法小儿每次1/3,看成一次吃1片，造成病人心悸来院投诉,一)用法交待不清楚，造成病人误用,4.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服5.达克宁霜、散、栓不同途径给药用途不同6.利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶解后滴眼,一)用法交待不清楚，造成病人误用,8.把包装中的干燥剂当药引子服用9.外用混悬剂不摇匀10.注射用中效胰岛素如不摇匀,剂量相差悬殊,二)给药速率有误,某单纯疱疹病毒患者，静滴阿昔洛韦后出现少尿，怀疑发生药物不良反应。该患者使用阿昔洛韦剂量为1.0qd静滴，半小时滴注。通常用法为10-15mg/kg/天，分2-3次使用，每次静滴时间至少1小时。该药输注过快易致肾小管结晶损害。调整用法为0.25tid缓慢静滴，患者逐渐好转。,护理人员责任的医疗事故实例,误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液，致肠炎脱水病儿高血钾症死亡误将氯化钾注射液当作溴化钙注射液静注，致皮疹患者死亡,护理人员责任的医疗事故实例,青霉素皮试阳性,因标记不清而误行注射,引发过敏性休克男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏,不能用”,但未通知医生开退药单和另行处方护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉药名及肌注字样执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射，引发强烈过敏性反应,护理人员责任的医疗事故实例,正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。41床产妇甲,产后胎盘残留,临时医嘱，催产素10uim。39床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直收缩，被迫急行剖宫术。施药前不核对姓名、床号、粗枝大叶，酿成事故。,护理人员责任的医疗事故实例,误将产妇用药给其婴儿注射致死。产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药麦角新碱0.2mg误作Vitk给男婴注射,20分钟后,婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。,对过敏体质患者预防过敏性休克的措施,尽量减少不必要的用药病人用药前应详细询问过敏史尽量采用口服制剂注射用药后观察15-20分钟,此点对有过敏体质者尤应注意对有药物过敏史者，宜在病史首页详尽记录对某些过敏体质者，在必须接受有可能诱发过敏性休克的药品前，宜应用强的松20-30mg及抗组胺药物以作预防,过敏性休克救治中肾上腺素的应用,一旦发生过敏性休克早期症状，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。建立静脉给药通道，0.1%肾上腺素0.1-0.2ml静注后，5%葡萄糖液维持补液。病程中若需反复应用，每次0.1%肾上腺素0.1ml或皮下注射0.1-0.3ml已足。肾上腺素静脉滴注维持速度：1-4g/min肾上腺素皮下注射量误用于静脉注射可致心律失常，包括室颤、并引发肺水肿心脏骤停：肾上腺素0.5-1mgiv,导致临床药物治疗错误的相关因素,医药工作者工作负荷过重、过于疲劳医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验医药工作者间工作交流不充分。处方医嘱字迹潦草语言表述不清，以致临床用药信息传递错误医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰,导致临床药物治疗错误的相关因素,处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序经济利益驱使，致使处方行为扭曲,根据ADEs分析，实施相关防范措施,限制使用不合格制剂根据临床实际需要，修改临床用药方案改进不当的药品配制方法密切监测高风险药物（如庆大霉素、地高辛、肝素、华法令及抗癌药物）临床应用的ADEs密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人、幼儿及肝、肾功能不良患者）的用药反应,提倡合理使用注射制剂,WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药使用率列为指标之一。注射剂的过度使用,是引发ADE的潜在因素。注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病传播的重要途径之一。注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担。,提倡合理使用注射制剂,改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要选用合理用药途径。凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂；凡皮下或肌内注射剂有效者，不用静脉注射。静脉给药用于危重急症、液体补充，以及理化性质决定仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停用，改用口服药物（临床序贯用法）。,抗菌药物的合理使用,我国临床抗