ICU常见心电图诊断要点.ppt

ICU常见心电图,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,返回,心电图的波形、波段命名及意义,正常值：P时限(宽度)0.11sP振幅肢导联0.25mV胸导联0.20mV,(一)P波代表左右心房除极的电位和时间,正常P波在各导联上形态,I、II、avF、V3V4均直立III、avL、V1V2直立、倒置或双向avR倒置,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R0.120.20s(与心率快慢有关)心率越快P-R越短反之越长P-R0.22s房室传导阻滞,ST-T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断意义水平型下移下斜型下移上斜型下移水平型、下斜型意义更大,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及),ST抬高类似MI的损伤电流,除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期-持续时间短：T波高耸、正向,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”,(三)坏死型QRS改变细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型(2)Q0.04s1/4R,AMI心电图演变,早期数分钟数小时缺血型和损伤型变化急性期数小时数天(数周)损伤坏死型图形ST呈弓背抬高出现病理性Q波亚急性期数周数月ST降至基线倒T变浅Q继续存在陈旧期数月数年ST-T无变化永久性Q波存在,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定：前间壁-V1、V2、V3前壁-V3、V4、V5广泛前壁-V1V6下壁-II、III、avF高侧壁-IavL后壁-V7-V9镜向导联V1、V2、V3RR波增高右室-V3R-V5R心内膜下-ST压低伴倒T(非Q波性),心律失常,正常窦性心律：冲动起源-窦房结成人频率-60100次/min心电图特点：窦性P波-、AVF直立aVR倒置P-R间期-0.120.20s,正常窦性心律,窦性心动过速,【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征P-P间期100次/min成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,P,窦性心动过缓,【心电图检查】符合窦性心律心电图特征P-P间期1.0s，即P波频率房率，P波与QRS波群无关心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5.心室夺获-少数室上性冲动可下传心室：P波之后提前发生一次正常QRS波群6.室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室与室性异位搏动共同形成的QRS波群室速最重要依据,室性心动过速,阵发性室性心动过速,室速按发作时QRS波群形态分为：单形性室速-形态恒定不变双向性室速-QRS波群方向呈交替变换多形性室速-波群形态多变尖端扭转型室速-QRS波群振幅和波峰围绕等电位线周期性“扭转”，易进展为室颤，最严重室速室性加速性自主心律(acceleratedidioventricularrhythm)/非阵发性室速-与自律性增加有关，频率60110次/min心动过速速开始与终止呈渐进性多发生于心脏病者，尤其是急性心梗再灌注期发作短暂，预后多良好,室性心动过速,扭转性室速,心室扑动(ventricularflutter)心室颤动(ventricularfibrillation),最严重的、致命性室性心律失常室扑-心室快而微弱的无效收缩多为室颤前奏室颤-各部位心室肌不协调乱颤二者血流动力学影响=心室停搏-心脏病或其他疾病临终前表现,【临床表现】一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”：意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡体检无脉搏，也无心音【治疗】见冠心病“心脏猝死”一节,室扑、室颤,【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波波形、振幅、频率均极不规则频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大细颤-颤动波纤细,室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形频率150300次/min,粗颤,细颤,室扑,心脏传导阻滞,窦房阻滞(sinoatricblock),窦房结冲动，部分或全部不能到达心房引起心房和心室1次或接连2次以上停搏【病因】窦房结/周围组织缺血、炎症或退行性病变-急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等药物毒性作用-如洋地黄、奎尼丁电解质紊乱-如高钾血症迷走神经张力增高,窦房阻滞,【心电图检查】SAB仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断SABP波消失，出现逸搏心律，与窦性停搏无法区别SAB心电图诊断：一、型SAB1.窦性P-P间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P间距)2.长间歇前的P-P间距最短3.最长的P-P间距小于最短P-P间距的2倍,窦房阻滞,二、型SAB1.窦性心律中突然出现长的P-P间距2.长P-P间距恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数,P,P,P,P,【治疗】主要针对病因治疗窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗心动过缓伴明显症状者-阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素反复发生心源性晕厥且药物治疗无效者永久性按需型人工心脏起搏器,房室传导阻滞(atrioventricularblock，AVB),冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞按阻滞程度分：、-AVB【病因】1.心脏器质性病变：心肌炎症-病毒性心肌炎缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾药物毒性作用：洋地黄等,房室传导阻滞,【心电图检查】一、AVB每个P波后均有QRS波群P-R间期-成人0.20s，老年人0.21s,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,二、AVB莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型AVB(文氏型)阻滞部位在房室结。常见于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒典型文氏型心电图特征：P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏脱漏后第一个P-R间期缩短，