（优质医学）腹腔镜肾部分切除手术技巧.ppt

,SurgicalSkillsofLaparoscopicPartialNephrectomyandManagementofComplications,腹腔镜肾部分切除手术技巧及并发症防治,1,其中35岁患者少见，而35岁患者发病率快速升高，至7580岁人群达到高峰（14.7/10万），发病率及死亡率情况是男：女=2：1。,肾细胞癌是常见泌尿系肿瘤，我国肾癌发病率近年来呈快速增长趋势。,1,2,外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法，对于条件允许的T1aN0M0的肾癌患者，首选肾部分切除术。,2,3,肾部分切除术后肾功能的影响因素包括：术前的基础肾功能；保留的有效肾单位；肾脏缺血的种类及时间。,3,NatureReviewsUrology,2013,10(5):275-83.,CurrentOpinioninUrology,2015,25(2):95-9.,4,回顾性分析362例行肾部分切除的孤立肾患者临床资料，发现肾部分切除术后保留的肾单位质量和数量是术后短期和长期肾功能的最重要的预测因素。,WIT25分钟是长期肾功能下降的独立预测因子。,4,Urology,2012,79(2):356-360.,5,JournalofUrology,2008,180(6):2363-2369.,回顾性分析1169例行肾部分切除的患者资料，以估计肾小球滤过率（eGFR）评估患者术后肾功能。,慢性肾脏病（CKD）患者行肾部分切除（PN）术后容易发生急性肾损伤（AKI）和终末期肾病（ESRD）,手术前基础肾功能对于PN术后肾功能的影响较其他因素更大。,结论,5,6,手术入路,肿瘤游离,肾脏缝合,动脉阻断,肾脏降温,肿瘤切除,腹腔镜肾部分切除手术技巧,6,7,结论：经腹腔途径手术空间大，解剖标志清楚，缝合方便，但暴露肾动脉稍困难，对腹腔肠管干扰大；后腹腔途径直接暴露肾蒂血管，对腹腔肠管干扰小，手术时间短，住院时间短，但操作空间较小，对于特殊位置肿瘤处理较为麻烦。,BJUInt.2013111(4):611-21,手术入路：,共收集6项关于腹腔镜肾部分切除手术的临床研究,7,8,手术入路：,两种手术入路各有优缺点，由于患者体型及个人习惯等因素，国内学者更熟悉后腹腔途径国外学者多数倾向经腹腔途径,BJUInt.2013111(4):611-21,a,b,8,9,手术入路：,结论：根据肿瘤位置选择手术入路，肾脏腹侧肿瘤宜选择经腹腔途径，肾脏两极和背侧肿瘤选择经后腹腔途径。,回顾性分析51例腹腔镜肾部分切除患者临床资料，其中32例患者采用经后腹腔途径，19例患者采用经腹腔途径。,JournalofUrology,2005,174(3):841-845.,9,10,肿瘤游离：,根据肿瘤位置确定游离的范围；难缝的部位：如上下极的内侧缘，应多游离，尽量使切缘暴露，便于缝合；辅助暴露：用Hem-o-lok或缝线牵拉Gerotas筋膜；纱条垫高肾脏，便于切除或缝合创面。,a,b,c,10,完全内生性肿瘤可以使用术中B超引导，或者经肾脏Brodel线无血管层面切开，充分暴露肿瘤后切除。,11,肿瘤游离：,游离肿瘤过程中大量出血主要是动脉阻断不全，有多支动脉或者异位供血动脉；术前CTA，有助于发现多支肾动脉和异位肾动脉；,术中出血也有静脉出血的可能，术前仔细评估肿瘤与肾静脉的关系，必要情况下将动脉静脉分别阻断,如果没有术前CTA，也可根据肾脏主干动脉的直径估计是否有多支动脉；术中应将肿瘤周围的肾脏与主动脉之间充分游离，有助于发现异位供血动脉；,11,12,动脉阻断：肾动脉主干阻断：阻断肾动脉主干，保证在清晰的视野下精准切除肿瘤，然后完成肿瘤床止血和肾实质创面对合；,由于肾脏热缺血时间限制，要求在有限时间内完成肿瘤切除、创面缝扎止血、集合系统破损修补和肾实质缺损对合。,12,a,b,c,13,分支动脉阻断：适用于上下两极肿瘤或者有单独分支动脉供血的肿瘤。,动脉阻断：,共纳入LPN：75例，主干动脉阻断37例；分支动脉阻断31例；分支动脉阻断转为主干阻断7例,结论：分支动脉阻断可以缩短肾脏热缺血时间，同主干动脉阻断相比较，可以降低对肾脏功能的影响。,EuropeanUrology,2011,59:849855.,13,14,半程阻断：在动脉阻断状态下完成肿瘤切除和瘤床第一层止血，在不阻断状态下完成集合系统缝合和肾实质对合。,动脉阻断：,JournalofUrology,2008,179(2):627-632.,前瞻性收集100例LPN患者资料，全程阻断50例，半程阻断50例。结论：半程阻断可以显著缩短肾脏热缺血时间，并减低并发症发生率。,14,15,半程阻断：适用范围广，对于复杂肾肿瘤优势更为明显,动脉阻断：,回顾性收集61例行LPN手术的复杂性肾肿瘤（RENAL7分）患者资料，32例全程阻断，29例半程阻断，随访11-60个月。,结论：,对于复杂性肾肿瘤患者半程阻断可以显著缩短肾脏热缺血时间，并且不增加手术并发症发生率，而且可以降低动脉阻断导致的肾损伤。,15,16,动脉阻断：,零缺血：适用于体积较小的，RENAL评分较低的肿瘤，部分肾门部肿瘤也可以考虑.,a,b,16,17,动脉阻断：,不阻断肾动脉：适用于体积较小的或者良性肿瘤,BJUInternational,2013,111(4b):E242.,439例患者完成LPN手术，289例患者ON-Clamp，150例患者OFF-Clamp，两组患者肿瘤直径3.3（0.513.5）vs2.7（0.49）cm,P=0.003；单因素分析发现两组术后肾功能变化11.4%vs-5.8%，P=0.046；多因素分析发现仅术中出血量和肾缺血时间是术后肾功能损伤的独立预测因素。,结论：,LPN术中OFF-Clamp技术安全有效，且有利于减轻手术中肾脏损伤程度，对于部分复杂性肾肿瘤也可实施。,17,18,动脉阻断：,不阻断肾动脉：适用于体积较小的或者良性肿瘤,a,b,c,d,18,19,肾脏降温：肾动脉灌注,适用于复杂内生性肿瘤，便于术中血管损伤修补。,JournalofUrology,2004,171(1):68-71.,WorldJournalofUrology,2011,29(3):337-342.,19,20,肾脏降温：冰水降温,32例患者行后腹腔镜LPN，术中采用冰水降低肾脏温度。术中将肾脏游离完成后，Bulldog夹阻断肾动脉，用1500-2000ml冰水灌注后腹腔，持续10分钟，待肾脏温度降低后完成LPN手术。肾脏缺血时间平均52min（28-101），肾实质最低温度15-25C；采用肾核素扫描测定分肾功能。,结论：多因素分析发现，肾脏缺血时间是术后肾功能损伤的独立危险因素，肾脏低温条件下行LPN手术，虽然肾缺血时间较长，但肾损伤被有效降低。,Urology,2011,77(4):814-818.,20,21,JournalofEndourology,2012,26(11):1483.,肾脏降温：冰屑降温,61例患者行后腹腔镜LPN，术中采用冰屑降低肾脏温度，术中将肾脏游离完成后，Bulldog夹阻断肾动脉，用冰屑灌注后腹腔，持续15min，待肾脏温度降低后完成LPN手术。肾脏缺血时间平均57min（34-112），平均肾脏最低温度20.7C(12.1-27.6),结论：冰屑降温行LPN手术，虽然肾缺血时间较长，但低温环境对肾缺血损伤具有保护作用，肾损伤被有效降低。,a,b,21,22,肾脏降温：输尿管逆行灌注,肾脏核心温度可以降低到10-20C，对于基础肾功能较差患者可能有获益较大。,InternationalUrology&Nephrology,2013,45(2):313-320.,22,23,Urology,2012,79(4):836.,肿瘤切除：肿瘤切缘,回顾性分析87例根治性肾切除的T1bRCC患者病理标本，选取92例T1a患者作为对照；,T1bRCC患者肿瘤假包膜不完整率较T1a患者明显增高，肿瘤卫星灶均位于假包膜3mm范围内，所以T1bRCC的安全切缘应为4mm。,结论：,23,24,肿瘤切除：肿瘤切缘,结论：T1肾肿瘤行LPN的安全切缘是1mm；5例局部复发患者切缘厚度均1mm,切缘厚度1mm患者肿瘤复发率明显升高。,AnticancerResearch,2016,36(6):2865-2869,24,25,EurUrol.201568(4):705-12,肿瘤切除：肿瘤切缘,提出“Minimal-margin”概念，认为只要肿瘤假包膜完整就是安全的，并且在这一层面血管较少，有利于零缺血LPN的开展，有利于保护肾功能。,25,26,缝合肾实质时，应沿缝针弧度进针出针，垂直肾实质收紧缝线，减少对于肾实质的切割撕裂；缝合时要注意针尖方向的调整，对于肾下极肿瘤可以反手持针缝合。,肾脏缝合：,为保证肾脏创面止血和肾实质对合，肾实质需分层缝合，一般为两层缝合，内层止血并关闭肾脏集合系统，使切缘靠拢呈楔形；外层收紧缝线压迫止血，对齐创缘，肾实质缺损较大，可以填充止血材料。,a,b,26,27,肾脏缝合：,肾脏中部肿瘤：尽量对合创缘，结合瘤窝的形态和术者的方便；肾脏两极肿瘤：在张力允许的前提下，可以将下极肾脏向中部折叠，对合创缘；肾门部肿瘤或瘤体较大：锁边缝合，不必强求对合。,b,c,a,h,f,e,d,g,27,28,手术并发症：,WorldJUrol，2008，26:531537.,包括：出血、漏尿、肉眼血尿、尿潴留、转开放手术、二次手术、肾切除、输尿管损伤、尿性囊肿、动静脉瘘和肾积水等。,肾门部和下极肿瘤需谨慎，避免损伤输尿管！,a,b,c,d,28,29,EuropeanUrology,2008,53(3):590-596.,回顾性收集90例行LPN手术局限性RCC患者临床病理资料，22例（24.4%）患者出现并发症。分析患者年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤生长方式、手术入路、缺血时间、切缘厚度和肿瘤类型等因素，发现仅肿瘤生长方式（皮质型和皮髓质交界型）与并发症发生相关（P=0.02）。,手术并发症：,29,30,336例患者行LPN手术，120（35.7）例出现并发症，单因素分析发现肿瘤直径与并发症发生率相关（P=0.007），多因素分析发现肿瘤直径、肿瘤深度和患者年龄都与并发症发生率相关