门诊手术病人的麻醉20110705.ppt

,非住院病人的麻醉Outpatientanesthesia,泸州医学院麻醉系王晓斌,前言门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery）。,英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。,为什么要大力开展门诊手术,其主要的优点或目的是什么?,从国家的角度讲:(1)可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的紧张,(3)国家可降低新建医院的投资,(4)解决老百姓看病贵,看病难问题。,从病人的角度讲：(1)可显著缓解病人等手术的时间,(2)解除病人住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲属分离,(4)降低交叉性医院性感染的机会,也与麻醉、手术医师观念的改变、更理想麻醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关。,综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院当天手术（morningadmissionsurgery）业务，既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还有显著的社会和经济效益。,门诊麻醉对象,选择非住院病人麻醉手术的条件主要是什么？有没有不能行门诊手术的患者？,病人的选择手术的选择,一、病人的选择主要是通过询问病史了解病人的健康状态及信息。,Pleaseanswerthefollowingquestions:(NOYes),1，Haveyouhadanythingtoeatordrinkinthelast4hrs?2，Haveyouhadanypreviousoperations?3，Willyougohomealone?4，Haveyou,oranybodyinyourfamily,everhadanyproblemswithgeneralanesthetics?,5，Doyouhaveacoughoracold?6，Haveyouhadanyseriousillnessesinthepast?7，Doyousufferwithheartdiseaseorhighbloodpressure?8，Doyouanklesswell?9，Doyougetbreathlessorhavechestpainonexerciseoratnight,10，Doyouhaveasthmaorbronchitis?11，Doyousmoke?12，Doyouhaveepilepsy?13，Doyouhavediabetes?14，Doyousufferfromanaemia,bruiseeasilyorbleedexcessively?15，Doyoudrinkexcessiveamountsofalcohol?,16，Haveyoueverhadliverdiseaseorbeenjaundiced?17，Areyouallergictoanything?18，Areyoutakinganydrugsormedication?19，Doyouhaveanylooseorfalseteeth?20，Doyouusuallywearcontactlenses?Iffemale,areyoupregnant?,一般讲不适合行门诊手术的病人,1，儿童（1）小于5560周的新生早产儿或小于44周的足月新生儿（全麻后1248h致命性术后呼吸暂停和心动过缓）（2）患呼吸系统疾患的患儿（3）伴心血管系统疾病的患儿(4)明显上呼吸道感染的患儿,2，成人（1）ASAIII-IV级病人,术后需较长时间监护和治疗（2）伴有明显呼吸系统疾患的病人(肥胖)（3）复杂手术术后需行镇痛者（4）伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人,麻醉相对禁忌症,孕妇及哺乳期妇女；ECG严重异常；严重阻塞性肺部疾患；鼾症、过度肥胖；休克；年龄70岁,二、手术选择1、不超过2h的择期手术2、术后并发症低3、术后早期活动,门诊手术麻醉的条件,（1）有资格的麻醉科医师（2）仪器设备齐全（3）手术医师手术操作熟练（4）有家属陪同（5）交通电讯方便,麻醉机监护仪供氧系统负压吸引器气管插管器械各种急救药品术后恢复室,术前检查,当拟定行门诊手术时，如何对患者进行麻醉方面的检查？,理想的情况-患者与麻醉医师会面（手术前一天）-沟通、建立信任、了解病史、必要检查及会诊电话会诊替代当面会诊（避免患者及家属的奔波）-手术当天立即进行必要的检查手术医生负责相关检查和病情评估,按照指南选择性进行一些必要的检查术前访视-放松、悠闲和关怀,禁食与住院患者接受麻醉时的要求相同,术前准备,(2)术前用药麻醉前是否应该使用药物促进胃排空或改变胃液酸度及胃容量？,对于不存在特殊风险的患者，目前不推荐常规使用这些药物。特殊风险的患者1、糖尿病患者伴有自主神经功能紊乱或胃无力症2、食管裂孔疝3、胃食管反流史4、妊娠5、显著肥胖6、急腹症7、当前正在使用或滥用阿片类药预防性使用H2受体阻断剂（术前1-2h给予）或术日晨使用甲氧氯普胺,门诊手术前是否可以使用抗焦虑药？哪些药物合适？,门诊手术麻醉的目标-是让患者早期离院回家，所以应考虑所给的短效抗焦虑药和镇痛药可能会延长麻醉恢复时间和在PACU观察时间术前1-2h口服510mg安定或术前建立静脉通道后静脉给予12mg咪哒唑仑,在最后时刻取消或推迟手术的原因是什么？,病变消失已进食没有发现的异常检查结果新出现的症状或之前没有问出的病史没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消,麻醉选择与麻醉管理的特殊性,门诊手术的理想麻醉药是什么？,门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。因此理想的麻醉药应该是：1、起效迅速2、能快速恢复到术前清醒、安静的水平3、对心血管和呼吸功能无有害影响4、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在,为了避免全麻带来的不愉快的不良反应，局部麻醉技术包括区域阻滞、静脉区域麻醉、各种入路的背丛阻滞、踝部阻滞以及腰麻和硬膜外阻滞等，都可用来替代全麻。,在门诊条件下有无实施全麻的相对或绝对禁忌症？,如果可能，应尽量避免给予全麻药。,例如有一个严重的、控制较差的哮喘患者或一个有明确资料证明为大泡性肺气肿患者，这种情况下主要不是考虑硬膜外穿刺后头疼的问题，更需要考虑的是全麻中或全麻后的管理问题。当然最终的选择权应该留给患者。,对于门诊患者，实施区域麻醉的优缺点有哪些？,术后无嗜睡感；术中保持清醒PDPH,对于门诊患者，选择神经阻滞技术的优缺点有哪些？,优点-提供持续、良好的术后镇痛缺点-准备和操作时间长；存在一定的失败率；部分患者不能忍受任何感觉,实施门诊手术的患者需要进行气管插管吗？,1、对既往健康、行择期手术的患者，考虑其发生误吸及并发严重肺功能紊乱的发生率低，故不要求对每个患者常规进行气管插管。2、对并存食管反流或饱胃等公认风险因素的患者，应该进行气管插管。3、如果手术需要与外科医师共用气道或使用口烟通气道/鼻咽通气道不能保证气道安全时,也需要进行气管插管.,喉以上气道的管理工具-LMA,无需工具，方便置入无需肌松，避免术后残余肌松较浅的麻醉状态下就能够耐受术中可保留自主呼吸阿片药物的使用剂量视呼吸频率而定困难气道时更显优势,喉罩在门诊手术病人全身麻醉中的应用,LMA在日间手术的应用,LMA+局部麻醉LMA+硬膜外麻醉替代气管插管行全身麻醉,术中管理（呼吸）：可保留自主呼吸，也可机械通气，具体实施办法视情况而定。主要监测项目：HR，呼末二氧化碳分压，呼吸幅度、频率RR和SPO2。根据ETCO2进行适当辅助通气，维持ETCO2在40mmHg以下。,49,术后管理,疼痛术后恶心呕吐出院标准意外住院,如何使麻醉后监护病房(PACU)中的门诊手术患者得到最好的镇痛?,术中手术部位给予0.250.5%的长效局麻药1.关节镜检查后,关节腔内给予局麻药和阿片类药物2.包皮环切患者行阴茎神经阻滞或表面涂抹利多卡因膏剂3.疝修补术患者行髂腹股沟和髂腹下神经阻滞效果较好.4.术后反复上、下颌神经阻滞对行口腔手术患者镇痛效果好。,在PACU中，精确地静脉给予小剂量阿片类药物，可以安全地提供满意的镇痛口服阿片类镇痛药物PCA,恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度,是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因,引起术后恶心和呕吐的因素,防治PONV指南,危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险201个危险因素未预防性用药,中度风险402个危险因素1种止吐药,高风险603个危险因素2种止吐