剖宫产术及其相关问题.ppt

李小毛教授简历,广东省医学会围产医学学会主任委员广东省优生优育协会围产保健专业委员会主任委员中华医学会围产医学学会常务委员广东省医学会妇产科学会常务委员广东省优生优育协会常务理事广东省妇女保健学会常务理事广州市妇女儿童工作委员会委员中华围产医学杂志、中国实用妇科与产科杂志、中国妇产科临床杂志、实用妇产科杂志、现代妇产科进展、中国现代手术学杂志、循征医学、实用医学杂志、编委广州市危重症孕产妇救治专家,剖宫产术及其相关临床问题,中山大学附属第三医院李小毛教授,剖宫产定义（CesareanSection),国内：妊娠28周经剖腹、切开子宫取出胎儿及其附属物的手术国外：剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者剖腹取胎术:指切开腹壁(不切开子宫)取出腹腔内胎儿的手术。剖宫取胎术:指妊娠28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。,剖宫产的历史,公元前715672年：尸体剖宫产16世纪初：活体剖宫产子宫切口不缝合，孕妇死亡率高1876年：Porro手术剖宫产次全子宫切除术，死亡率降低1882年：马克思桑格(MaxSanger)-子宫底纵切剖腹产术（古典式剖腹产术)缝合子宫切口，保留子宫,剖宫产的历史,1912年：Kronig、Murrokerr-子宫下段剖宫产术全球应用最广的剖宫产手术1988年：Stark-新式剖宫产,剖宫产的现状,1.剖宫产技术提高1912年子宫下段剖宫产术以色列Stark改进的子宫下段剖宫产术，新式剖宫产术时间短、恢复快技巧娴熟,普遍掌握,剖宫产的现状,2.麻醉技术与安全性提高，可术后镇痛腰硬联合麻应用最广腰麻(脊麻)硬膜外麻醉局部浸润麻全身麻醉,剖宫产的现状,3.抗感染与输血抗菌素品种多与效果好层流手术室血库,剖宫产的现状,4.剖宫产率高，指征变化美国约为24%加拿大约19%欧洲约为10%14%日本约是7.3%荷兰、捷克6%7%我国北京、上海、成都、哈尔滨等大城市医院剖宫产比率已高达50%60%，个别医院超过70%。,剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发症、对降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。50%以上的孕妇放弃了人类发展史中传统的繁衍后代的途径，给社会和家庭带来沉重的经济负担。如果中国按每年出生2000万新生儿计算，每年约1000万的剖宫产儿。,同济医院50年剖宫产率的统计,剖宫产的现状同济医院50年剖宫产率的变化研究,30%较合适,北京妇产医院1980-1992年剖宫产与围生儿病死率的关系表明:1980-1984年平均剖宫产率为19.15%，围生儿病死率17.19。1985-1988年平均剖宫产率为25.14%，围生儿病死率从13.16;1989-1992年年平均剖宫产率为35.15%,围生儿病死率仍在13左右。说明剖宫产不是降低围生儿病死率的唯一措施。（30%较合适）,剖宫产的现状剖宫产指征的变化,1985年胎儿因素增加，1995年社会因素增加,在中国阴道分娩需要什么指征？为什么大部分中国妇女失去了阴道分娩的能力？为什么中国的产科医生失去了保证安全阴道分娩的能力？为什么中国的孕产妇对产科医生失去了信任感和安全感？剖宫产率的上升是人类生育史的进步？是否只有剖宫产才能保证母婴平安呢？究竟剖宫产对母儿有何利弊？,剖宫产率的变化许多专家产生疑问,剖宫产的现状,5.剖宫产并发症升高-母亲并发症:(1)麻醉有关的并发症:吸入综合征;低血压;头痛(2)出血有关的并发症:子宫收缩乏力;撕裂(3)肠管、膀胱、输尿管损伤(4)手术并发症:切口愈合不良、感染、盆腔、下肢静脉血栓栓塞、粘连、慢性盆腔痛(5)羊水栓塞(6)剖宫产后的心理问题（7）再次妊娠问题：人流穿孔、疤痕妊娠,剖宫产-新生儿的并发症,(1)呼吸系统的影响:剖宫产儿综合症、新生儿湿肺及肺透明膜病变(2)神经系统的影响:感觉统合失调、神经精神疾病(3)心血管系统的影响:持续肺动脉高压;(4)免疫系统的影响：免疫功能低下、过敏性哮喘(5)内分泌、代谢的影响（6）医源性早产增加,解决难产、降低母儿死亡率-剖宫产的指征,产力因素宫缩过强宫缩乏力,胎儿因素胎位异常:臀位,横位，高直位，均势不倾胎儿发育异常:巨大儿胎儿窘迫多胎妊娠,妊娠并发症妊娠合并症,产道因素骨产道软产道相对头盆不称,剖宫产指征社会因素,高龄产妇珍贵胎儿家属要求医院利益驱使、奖金挂钩医疗环境差、医疗纠纷多红包现象、医生诱导（道德问题）,剖宫产禁忌症,剖宫产术并无绝对的禁忌征,它的禁忌征属于相对性。死胎、胎儿畸形、严重合并症、感染剖宫产术最主要的禁忌症即为无适当的手术指征!,剖宫产常用术式的选择,1.子宫下段剖宫产临床应用广子宫下段出血少娩出胎儿后缝合容易愈合较好2.腹膜外剖宫产术不进腹腔，术后病率少，感染减少,剖宫产常用术式的选择,3.子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）手术对邻近器官损伤少手术野易暴露，手术时间短取胎迅速容易缺点:出血多易发生腹腔粘连，缝合较难再孕易发生子宫破裂，不利于术后康复.,剖宫产常用术式的选择,4.新式剖宫产术-专家有争论，各自有改进皮肤横切口、钝性分离皮下各层、不推膀胱、子宫肌层单层缝合、不缝合腹膜和皮下脂肪特点：手术时间短，快术后疼痛轻，术后恢复快,剖宫产的操作要点及注意事项,一.术前准备:1.术者询问病史，体格检查、各种检验结果、了解手术指征、相对禁忌症、选择时机2.备血，尿管。备皮？3.术前谈话及签字，知情同意书4.麻醉选择5.术前预防性使用抗菌素6.儿科医生到场协助新生儿复苏抢救（全部？）,新生儿复苏需要的人员和设备,顶悬式辐射保温台：应先预热全套复苏器械：随时可用，随手可得抢救人员：必须是经过复苏训练,掌握复苏技能，配合默契。,全套复苏器械-随时可用，随手可得,复苏需要的人员,每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场经新生儿窒息技术培训,掌握复苏技能并持上岗证的产儿医生或产房、手术室的护士、麻醉师每次分娩至少有1个熟练掌握复苏技术者在场如果分娩情况复杂还需要更多的人员严重窒息或在复杂的复苏过程中需2人或组成复苏小组多胎分娩每个新生儿都应有1个独立小组团队精神复苏小组每个成员都有明确分工、配合默契,腹壁切口的选择,下腹正中线纵切口优点：暴露良好；再次开腹相对简单适用于：麻醉效果不佳；可能有其他盆腹腔手术操作，如合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等；危重症病人，可能发生产后出血、DIC缺点：切口不美观、腹壁肥厚者可能影响愈合,Pfannenstiel切口优点：位置低，较为美观。切口张力小，术后反应轻，愈合好。Joel-cohen切口比Pfannenstiel切口娩出胎头容易，切口不太美观,腹壁切口的选择,剖宫产的操作要点及注意事项,腹壁避免损伤肠管、膀胱及大网膜。切/剪/撕（横切口）纱布保护切口，防血与羊水的问题？,子宫膀胱腹膜反折距反折2cm处，弧形，水压分离？剪开/切/撕开下推膀胱,剖宫产的操作要点及注意事项,子宫切口扩大子宫切口的方法有撕开法剪开法撕开法和剪开法（两侧角）？两侧角应距圆韧带约2cm，避免损伤子宫动脉和两侧的静脉丛。,子宫切口,扩开切口剪开法/撕开法,子宫切口选择,子宫切口的选择,根据适应症选择，首选子宫下段横切口纵向切口可使胎儿更快地分娩出来，但出血较多,且不利于母亲的更次怀孕时经阴道生产的尝试。纵向切口会增加第二胎时子宫破裂的风险。,子宫切口的选择,子宫下段应急切口“”切口或“J”切口由于事先估计不足，迫不得已在取头困难、为迅速娩出胎头或胎儿过大时，均可采取应急切口，以避免子宫下段的撕裂，但出血多，缝合困难，应尽量避免,剖宫产的操作要点及注意事项,娩出胎儿（全部/部分？）（宫底加压？）缩宫素的使用时机、剂量（胎儿/胎盘娩出后？）娩出胎盘和清理子宫腔（干预/等待？）,剖宫产的操作要点及注意事项,缝合子宫切口及腹膜反折对合好子宫切缘，全层连续缝合子宫切口。检查子宫切口缝合处及膀胱分离面无出血，再连续缝合腹膜反折。用1号线/0号线？抗菌缝线？两侧角先缝合？子宫切口单层缝合/双层缝合？缝合腹膜？防粘连材料？,剖宫产的操作要点及注意事项,缝合腹壁切口关闭腹腔前常规检查子宫及双附件，清理盆腹腔积液，仔细清点器械、敷料无误后，依解剖层次缝合腹壁各层。缝合皮下脂肪层时注意不要留死腔，左右厚薄对称皮肤缝合方法？,剖宫产的并发症及其防治,剖宫产手术既简单又复杂简单在于如果你细心、认真、有准备的时候,手术就会很顺利；复杂在于它有时又会出现一些难以估计的情况，导致严重的并发症或引起医疗纠纷！,仰卧位低血压综合征,原因：增大的妊娠子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，导致有效血容量不足，血压下降对策：1.行硬膜外麻醉时，取左侧卧位穿刺2.防止麻醉平面过高，不越过胸8平面。3.术时右侧腰部垫高，略向左倾斜30度4.一旦出现，应立即改左侧卧位30-40度，加压吸氧，加快输液，必要时给少量麻黄碱，一次可静脉注射20mg5.侧卧倾斜位剖宫产,剖宫产胎头娩出困难,原因：胎头高浮、胎头位置低（活跃晚期）、麻醉不满意、巨大儿、皮肤及子宫切口相对过小对策：宫底加压、延长切口、产钳助产（可试用产钳的一叶将其娩出/双叶夹取，置入方法同产钳术）,术中异常出血-子宫收缩乏力,原因:巨大儿、双胎、羊水过多，子宫肌缺陷或收缩不良，孕妇全身性疾病对策:预防剖宫产术前积极纠正子宫收缩乏力的诱因需迅速缝合子宫切口恢复子宫完整性用温盐水纱布热敷及用手按摩子宫宫缩剂的应用:催产素;欣母沛行子宫动脉上行支缝扎术对顽固无法控制的大出血病例，应果断地决定切除子宫（全切/次全切）宫腔纱条填塞法:少用子宫背带式缝合术又称B-Lynch缝合术,子宫动脉上行支缝扎术,术中异常出血-子宫切口处出血,多见子宫切口撕裂及子宫血管出血。原因：多见于子宫下段横切口剖宫产术，与子宫切口过小、切口过低，胎头过大或胎头过低嵌入盆腔，不能正确的娩出胎头有关；产程延长，局部受压组织水肿，多数向左侧延裂，延伸至阔韧带及宫颈、阴道穹窿、损伤宫旁及周围血管丛，引起难以控制出血。缝扎不当可继续出血或血肿形成。术者娩胎头用力不当，手法粗暴,术中异常出血-子宫切口处出血,对策:a.切口高低应依具体情况而定b.将胎头转成枕前位或枕后位，置入双叶短产钳c.子宫壁表面有粗大曲张血管时，可先在预定切口上下将血管缝扎d.急剧出血者应迅速寻找出血处的血管断端，及时用止血钳钳夹，缝扎止血e.缝合切口时，应从切口端外侧0.5cm处开始，注意勿损伤输尿管,术中异常出血-胎盘因素所致的出血,取出胎儿后，勿须立即刺激或徒手剥离胎盘，应让胎盘自然剥离娩出警惕胎盘残留，胎盘排出后应立即检查胎盘是否完整前置胎盘可根据胎盘位置不同选择切口胎盘早剥可引起子宫胎盘卒中致子宫收缩乏力,脏器损伤,膀胱、输尿管或肠管的损伤原因:a.术者剖宫产技术不准确熟练，b.前次腹部手术，或子宫内膜异位症保守手术后盆腔粘连，解剖关系不清c.鼓肠、术野不清、术中子宫切口大出血盲目缝扎止血易造成副损伤d.阔韧带血肿时，未辩清输尿管走行即缝扎止血或剖宫产出血不止需切除子宫时膀胱游离不够等,剖宫产的并发症及其防治,胎儿皮肤损伤及胎儿骨折皮肤损伤多见于头皮和臀部羊水栓塞术后感染腹壁切口感染子宫切口感染、愈合不良盆腔血栓性静脉炎和盆腔静脉血栓形成,剖宫产的并发症及其防治,晚期产后出血子宫切口裂开胎盘胎膜残留(副胎盘)术后肠粘连麻醉并发症,剖宫产的并发症及其防治,腹壁切口子宫内膜异位症发生率为0.30.47%，切口子宫内膜异位症常在术后15年出现临床上出现可触及的结节，病灶在1cm以上应以手术治疗为主，切除要充分预防:避免术中子宫内膜污染伤口,剖宫产的并发症及其防治,剖宫产新生儿的并发症剖宫产儿的呼吸系统常并发窒息、湿肺、羊水吸入，肺不张，呼吸困难综合征等剖宫产儿综合征。,降低剖宫产率的思考与对策,剖宫产不是一种理想和完美的分娩方式（观念）剖宫产近远期并发症多，手术中出血多剖宫产产妇死亡的相对危险度比自然分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血