脑血管介入流程

全脑血管造影-流程与规范,马敏敏南京军区南京总医院神经内科南京大学医学院神经病学研究所,脑血管病的常用影像学方法,Radiography(X-Ray)Fluoroscopy(guidedprocedures)AngiographyDiagnosticInterventionalMyelographyUltrasound(US)Gray-ScaleColorDopplerComputedTomography(CT)CTAngiography(CTA)PerfusionCTCTMyelography,MagneticResonance(MR)MRAngiography/Venography(MRA/MRV)DiffusionandDiffusionTensorMRPerfusionMRMRSpectroscopyFunctionalMR(fMRI)NuclearMedicineSPECTPET,“Duplex”,目的,明确诊断是否存在病变：与正常血管解剖相比较病变部位及数目：颈动脉系统or椎基底动脉系统？颅内or颅外？单发、串联or广泛？病变性质：狭窄、夹层、动脉瘤、血管畸形,目的,指导治疗制定方案：血管内介入：选择器材、制定策略药物or外科手术？评价疗效,适应症,脑血管疾病缺血性：动脉狭窄、闭塞出血性：动脉瘤、动静脉畸形其它：动静脉瘘、静脉窦血栓形成颅内占位性病变：肿瘤、血肿术后及侧支循环状态评估,禁忌症,碘过敏者有严重出血倾向或出血性疾病有严重心、肝或肾功能不全脑疝、脑干功能衰竭生命体征不稳定者穿刺处皮肤或软组织感染,术前评估,了解病情现病史、既往史、药物过敏史目前用药情况神经系统检查,术前评估,头颈部听诊颈动脉分叉部（颈动脉）：甲状软骨or第4颈椎水平锁骨上窝（锁骨下动脉）眼眶部（眼动脉）头后部下方（椎动脉）,缺血性脑血管病血管内治疗手册,术前评估,血管搏动（食指及中指、双侧对比）桡动脉、股动脉、足背动脉血压测定双侧收缩压和舒张压差20mmHg,术前评估,实验室检查血常规、肝肾功、凝血常规、血糖、传染病四项心电图,术前评估,头颅CTMRI,术前评估,头颅MRA颈部CTA,术前评估,TCD颈部超声,术前准备,备皮更换手术衣建立静脉留置通道术前将检查资料（CT、MRI等）带到导管室,术前准备,禁食镇静剂：鲁米那0.2肌注术前有效控制血压患者教育简要介绍操作过程造影剂注入时的感受运动伪影可影响造影质量,术前准备,器材穿刺器械：穿刺针、血管短鞘（4-6F）、短导丝、刀片、注射器（5ml、10m1各1支）造影器械：超滑导丝0.035/150cm、高压注射器、造影管(Pigtail、Headhunter、Simmons)、10m1注射器1支、2个三通接头、1个Y型阀、输液导管及造影连接管各1付所有器械必须用肝素生理盐水冲洗，导管及鞘在进入血管前必须充分冲洗排气,术前准备,药品：1%利多卡因、非离子性造影剂肝素生理盐水（NS500ml+肝素2000u）肝素、尿激酶、rtPA阿托品、多巴胺、压宁定、硝酸甘油、尼莫通地塞米松、肾上腺素罂栗碱,消毒,术者：0.05%碘伏3遍范围：双手、前臂、肘上10cm顺序：指尖肘上注意：不可遗漏，若双手被污染需重新消毒,消毒,患者：0.05%碘伏3遍范围（双侧）：上界：平脐下界：大腿上1/3外界：腋中线延线内界：大腿内侧顺序：以穿刺点为中心，由内向外注意：不可遗漏，每次消毒范围不可超越前次,铺巾，穿手术衣，戴无菌手套肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝冲洗并连接导管、Y形阀、三通抽吸2%利多卡因5ml抽吸造影剂并接高压连接管,铺单,股动脉穿刺,股动脉穿刺,优先穿刺右股动脉以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下11.5cm为穿刺点穿刺针成角3045,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,股动脉穿刺,肝素化,置鞘成功后即刻肝素化首剂肝素量:6090U/kg1h后给首剂1/2量，以后再1h给上次剂量的1/2肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右持续冲洗,主动脉弓造影,评估路径发现解剖变异提示主动脉弓及弓上大动脉开口部位病变：狭窄、闭塞双侧椎动脉是否对称，有无盗血,主动脉弓造影,将泥鳅导丝0.035/150cm及Pigtail导管送入升主动脉远端回撤导丝，回抽2ml血后用肝素生理盐水冲洗导管接造影连接管，透视下调整视野左前斜30度造影（流速20ml/s,总量30ml）回撤导管,主动脉弓造影,注意事项接造影连接管时需注意接口处有无气泡回撤导管时左手需固定血管鞘,主动脉弓,无名动脉,左侧锁骨下动脉,右锁骨下动脉,右颈总动脉,左颈总动脉,右颈内动脉,左颈内动脉,右椎动脉,左椎动脉,主动脉弓造影,主动脉弓造影,主动脉弓造影,主动脉弓造影,主动脉弓造影,颈动脉造影,沿导丝将导管送入颈总动脉近端回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗导管调整视野颅外：正位：脊柱位于屏幕正中侧位：第三颈椎椎体位于屏幕正中颅内：正位头位：头颅居中，上界平颅盖骨侧位：上界平颅盖骨，左界平额骨前部造影剂：流速5ml/s,总量8ml(超选4ml/s,总量6ml),颈动脉造影,观察内容是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲侧支循环代偿情况有无发育异常是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等,颈动脉造影,注意事项勿随意将导管头送入颈外动脉及颈内动脉勿将导丝头送入颈内动脉可行多角度投射造影,颈动脉造影,椎动脉造影,将导管沿导丝置于锁骨下动脉内椎动脉开口处造影回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗导管,椎动脉造影,调整视野颅外：正位：导管头端距屏幕下界2cm,脊柱位于屏幕正中侧位：脊柱位于屏幕正中颅内：正位：头颅居中，上界平眶上缘2cm侧位：下界平第2椎体下缘，右界平枕骨最后部造影剂：流速4ml/s,总量6ml,椎动脉造影,观察内容是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲侧支循环代偿情况有无发育异常是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等,椎动脉造影,注意事项勿随意将导管头送入椎动脉内若右锁骨下近端狭窄，可将导管置入头臂干行右前斜头位造影若考虑为偏心性狭窄，可行多角度投射造影,椎动脉造影,造影中需注意的问题,全程肝素化术中持续冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一般不通过狭窄段导管应尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内,造影中需注意的问题,各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏发现狭窄病变后，可多角度投照，找出狭窄切线位放大投照测量钢球尽可能靠近病变，并放在影像增强器的中心，以保障测量准确,导管与导丝技术,导管：根据头端弯曲可分为单一弯曲导管和复合弯曲导管单弯导管：Vertebral导管（椎动脉造影导管）和MPA导管（多功能造影导管）复合弯曲导管：Hunter-head导管（猎人头导管）、Simmons导管（西蒙管）及Cobra导管（眼镜蛇导管）,理想的导管,适宜的硬度、弹性、柔软性和扭控力，形状记忆好管壁应光滑，表面摩擦系数小，跟踪性好血管形成性能应控制在最低范围导管材料无活性、无毒、无抗原性，耐高温或消毒液的浸泡良好的不透X线性能,Diametersizes,采用法制标准French(F)Correspondstoouterdiameter1F=0.335mm=0.013inc.Indicatedonthehub,Cathetersizes&Colors,Red4FGrey5FGreen6Fonhub!Orange7FBlue8FBlack9F,Allinformationonthehub,1-PSI(max)2-Frenchsize3-Shaftlength(usable)4-GWaccept.,导管的选择,cobra,headhunter,simmons,导管技术,导管技术,Simmons导管,Simmons导管,Simmons导管,Simmons导管,导丝,常用的为直径为0.035in的亲水导丝（泥鳅导丝或超滑导丝）按照导丝硬度分为普通造影导丝（Angio）和硬导丝（Stiff）按照导丝长度分为150cm和260cm（或300cm）规格（主要用于交换导管，故又称交换导丝）,导管与导丝技术,导丝的操控,颈动脉支架置入术,SAPPHIRE研究,CEA高危患者保护装置下支架置入与血管成形试验（stentingandangioplastywithprotectioninpatientathighrishforendarterectomy,SAPPHIRE）第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中比较CAS和CEA疗效的多中心随机对照研究,介入器材,ANGIOGUARD血栓保护装置,CordisPRECISE支架,入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组(n=159)和内膜切除术组(n=151),对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组成的医生小组共同决定进入注册组,CONSENSUS一致同意,RANDOMIZED,PROSPECTIVE随机，前瞻性310(12month)Stenting支架组=159/CEA=151,STENTREGISTRY支架注册407,SURGICALREFUSAL外科拒绝,SURGICALREGISTRY外科注册7,INTERVENTIONALREFUSAL介入拒绝,医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生,TheSAPPHIRETrial,SAPPHIRE(high-riskpatients)30daysand12monthsresults,SAPPHIRE(high-riskpatients)30daysand12monthresults,“Stentedpatientsarenow12monthsoutfromtreatment,andtheirMAEratecontinuetobeasgoodas,andinmanywaysbetterthan,thoseforthesurgicallytreatedgroup.”接受治疗12个月后，支架组病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，优于手术治疗组。,12monthResults:CASvs.CEA,OverallMAErate总体主要不良事件发生率11.9%vs.19.9%:difference显著差异,p=0.06Deathrate死亡率6.9%vs.12.6%:doublenumberofpatientsdiedintheCEAarm外科组死亡人数比支架组多一倍Strokerate中风发生率5.7%vs.7.3%:30%morepatientsexperiencedastrokeintheCEAarm外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多30%MajorIpsilateralStrokerate主要同侧大中风发生率0.0%vs.3.3%wassignificanthigherinCEA外科组显著高于支架组，p=0.03MI(QornonQ)rate心梗发生率2.5%vs.7.9%:patientsgot3timesmoreMIintheCEAarm外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上Outcomeofcranialnerveinjury(30days)30天内颅神经损伤的发生率0.0%vs.5.3%:wassignificantforCEAarm外科组显著高于支架组，p0.01,结论,ISC2010-CREST,CREST设计,前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是CEA还是CAS更好每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和研究协调员,80,患者分组和基本情况,81,主要终点（卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒中）,HR=1.1195%CI0.81-1.51P=0.51,主要终点:围手术期事件（死亡、卒中、心梗）,HR=1.1895%CI0.82-1.68P=0.38,围手术期卒中,卒中HR=1.7995%CI1.14-2.82P=0.01,心梗HR=1.3595%CI0.54-3.36P=0.52,围手术期颅神经麻痹,HR=0.0795%CI0.02-0.18P0.0001,同侧卒中,HR=0.9495%CI0.50-1.76P=0.85,结论,CEA和CAS有相同的净预后，尽管各自风险不同，但是CAS有较低的心梗发生，CEA有较低的卒中风险年轻患者CAS获益多，年长患者CEA获益多有经验的中心CEA和CAS显示更低的围手术期并发症，有更杰出的预后未来，CEA和CAS是预防卒中有用的工具,适应症,无症状血管狭窄程度大于70，有症状(TIA或中风发作)血管狭窄程度大于50狭窄程度小于50，但有溃疡性斑块形成某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄,禁忌症,3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗塞不能控制的高血压对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者对造影剂过敏者颈内动脉完全闭塞伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者在30天以后预计有其他部位外科手术者2周内曾发生心肌梗塞有严重心、肝、肾疾病,术前准备,术前6小时禁食水术前6小时之内碘过敏试验双侧腹股沟区备皮术前35天口服抗血小板药物：氯吡咯雷75mg+阿司匹林100mg颈部血管超声，TCD评价局部脑血流评价(核磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或以上)全脑血管造影或CTA、MRA,狭窄程度的评价,参照NASCET标准狭窄率%=（1-A/B）100狭窄程度轻度（0%-29%）中度（30%-69%）重度（70%-99%）,操作方法,经股动脉采用Seldinger技术穿刺，一般放置8F导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗肝素（50100U/kg)导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035”泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约35cm。过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照,操作方法,通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端45cm位置，撤出保护装置外套。支架置入前静脉给予阿托品0.5mg以防心动过缓及低血压置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情作支架内后扩如果狭窄特别严重，或血管弯曲影响保护伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比AguardDeployMovPic.mpg,脑保护装置,脑保护装置,支架类型,球扩式支架PalmazStent(Cordis)自膨式支架CarotidWallstent(BostonScientific)PRECISE(Cordis)Protg(ev3)Acculink(Abbott）,自膨式支架,雕刻支架编织支架,编织支架,优点支撑力更大,不易塌陷柔韧性更强，表面光滑，易于球囊通过网孔密集，限制斑块脱落可重新定位、再次释放,编织支架,不足短缩、不易精确定位拉伸颈动脉、上端扭曲、成角凹凸不平处贴壁欠佳,雕刻支架,优点顺应性好，适应不同形状而不造成血管强直贴壁性好，不易造成死腔基本无缩短，定位和选择长度较精确不足后扩时有连接点断裂的风险,支架选择,支架直径(完全张开)必须至少比最大的目标血管大1mm目标血管：CCA支架长度：两端至少超过狭窄0.51cm，并覆盖“健康”动脉如果颈动脉狭窄累及分叉处，则支架至少要放1cm在颈总动脉,支架选择,颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时，选用Wallstent或雕刻支架均可颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性和贴壁性较好高危斑块（软斑块）宜选用Wallstent如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用Wallstent，以便在Wallstent的网眼中进行扩张,颈动脉支架置入术,颈动脉支架置入术,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,Terumoguidewire0.035”100cm,Headhunter5FTempo200cm,INTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATH,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,Terumoguidewire0.035”100cm,Headhunter5FTempo200cm,INTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATH,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,SELECTIVECATHETHETERISATIONOFECA,Terumoguidewire0.035”100cm,Headhunter5FTempo200cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,Headhunter5FTempo200cm,EXCHANGEGUIDEWIRE,Terumoguidewire0.035”100cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,Headhunter5FTempo200cm,EXCHANGEGUIDEWIRE,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,Headhunter5FTempo200cm,EXCHANGEGUIDEWIRE,AmplatzEmerald0.035”260cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,AmplatzEmerald0.035”260cm,EXCHANGEINTRODUCERSHEATH,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,AmplatzEmerald0.035”260cm,BriteTipSheath7F80cm,EXCHANGEINTRODUCERSHEATH,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,REMOVEGUIDEWIRE,CarotidArteryDisease:CarotidAngioplasty-ProcedureHints,Atthisstage:NevercrossthelesionintheICA,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,INTRODUCEPROTECTIONDEVICE,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,Angioguard0.014”300cm,BriteTipSheath7F80cm,INTRODUCEPROTECTIONDEVICE,AngioguardDevice:DeliverySheathCoveringFilter,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,CROSSLESIONWITHPROTECTIONDEVICE,Angioguard0.014”300cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,CROSSLESIONWITHPROTECTIONDEVICE,Angioguard0.014”300cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,DEPLOYMENTPROTECTIONDEVICE,BriteTipSheath7F80cm,Angioguard0.014”300cm,AngioguardDevice:FilterDeployed,CarotidArteryDisease:CarotidAngioplasty-ProcedureHints,Holdtheprotectiondevicealwaysinthescreen,NOTinsidethebrain(bleedings),ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,STENTDEPLOYMENT,SmartCarotidstent7-8mm30-40mm,BriteTipSheath7F80cm,Angioguard0.014”300cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,SmartCarotidstent7-8mm30-40mm,STENTDEPLOYMENT,Angioguard0.014”300cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,SmartCarotidstent7-8mm30-40mm,ANGIOGRAPHICCONTROL,Angioguard0.014”300cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,SmartCarotidstent7-8mm30-40mm,ANGIOGRAPHICCONTROL,Angioguard0.014”300cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,Savvyballoon5-6mm30-40mm,BriteTipSheath7F80cm,SmartCarotidstent7-8mm30-40mm,POSTDILATATION,Angioguard0.014”300cm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,SmartCarotidstent7-8mm30-40mm,POSTDILATATION,Angioguard0.014”300cm,Savvyballoon5-6mm30-40mm,ExternalCarotidArtery,InternalCarotidArtery,CommonCarotidArtery,BriteTipSheath7F80cm,SmartCarotidstent7-8mm30-40mm,ANGIOGRAPHICCONTROL,Angioguard