合理用药与处方的规范书写

合理用药与处方的规范书写,药剂科2017年1月,合理用药的定义：,所谓合理用药就是以医药理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。它强调不仅要发挥药物的最大有效性，又要考虑群众的经济承受能力。 药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；剂量、用法、疗程妥当；用药对象适宜、无禁忌症、不良反应小；药品调配及供给病人的药品信息无误；患者依从性良好。-WHO与美国卫生管理科学中心,合理用药的需求,WHO世界卫生报告药品的不合理使用不仅会导致患者的痛苦和死亡，而且会使卫生资源脱离有效的循证干预措施。不合理的药物使用可能有多种形式，包括有害混合药物（多重药物）的使用，抗生素和注射剂的过度使用，未按照临床指南开具处方，或者不适当的自行用药。,重点监测品种,药品费用昂贵，且主要用于辅助治疗医保花费多，且非一线用药药品存在设计缺陷，且用药普遍缺少循证证据,WHO提出合理用药的标准,1987年WHO的合理用药标准有5条（1）开具处方的药物应适宜；（2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；（3）正确地调剂处方；（4）以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；（5）确保药物质量安全有效。,合理用药应包括哪几方面 ?,因病情和病因是多变的，所以绝对的合理用药是难以达到的，一般指的合理用药是相对的，它包括1、安全性，它是合理用药的首要条件；2、有效性；3、经济性，是指尽可能降低用药成本，而不是少用药或使用廉价药品；4、适当性,适当性强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。,合理用药原则有那些 ?,由于药物的局限性，即品种有限及疗效有限，疾病的无限性，即疾病种类无限及严重度无限，因此不能简单以疾病是否治愈作为判断用药是否合理的标准。从理论上说合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。当然这也不够具体，因此只能提出几条原则供临床用药参考。,合理用药原则,（1）明确诊断：选药不仅要针对适应症还要排除禁忌症。 （2）根据药理学特点选药：尽量少用所谓的“撒网疗法”，即多种药物合用以防漏诊或误诊，这样不仅浪费而且容易相互产生作用。 （3）了解并掌握各种影响药效的因素:用药必须个体化，不能单纯公式化。,合理用药原则,（4）祛邪扶正并举：在采用对因治疗的同时要采用对症支持疗法。 （5）对病人始终负责：开出处方仅是治疗的开始，必需严密观察病情反应，及时调整剂量或更换治疗药物。要认真分析每一病例的成因及失败的关键因素，总结经验教训，不断提高医疗质量，使医药技术更趋合理化。,不合理用药有哪几种表现 ？,（1）有病症未得到治疗；（2）选用药物不当，以滥用抗生素最为严重；（3）用药剂量不足、用药过量或疗程过长；（4）不适当的合并用药；（5）无适应症用药；,不合理用药的后果,（1）延误疾病的治疗；（2）浪费医药资源；（3）产生药物不良反应甚至药源性疾病；（4）酿成药疗事故。,用药不适宜处方,硝酸甘油片：口服。不合理用药点评：硝酸甘油片舌下含服立即吸收，生物利用度80%；而口服因肝脏首过效应，生物利用度仅为8%。舌下给药约23分钟起效、5分钟达到最大效应。,用药不适宜处方,甲钴胺注射液：静脉滴注。不合理用药点评：甲钴胺是一个大环金属络合物，对光敏感，在光照下易分解。静脉注射需要加入溶媒稀释，甲钴胺分子被水分子分散，对光的通透性增加，会加剧甲钴胺的光解作用，因此不推荐静脉滴注甲钴胺注射液，建议选择静脉推注或者肌肉注射方式给药。,用法用量不适宜,0.9%氯化钠注射液250ml+注射用奥美拉唑钠40mg要求禁止使用除100ml0.9%氯化钠注射液或100ml5%葡萄糖注射液的其他溶，奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8.8-9.2是最稳定，如使用250ml或500ml输液，溶媒量更越高，重组后溶液pH值越低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长容易变色。,联合用药不适宜,对乙酰氨基酚片与白加黑联用学界一直有325毫克安全剂量的概念，美国食品与药物管理局（FDA）2014年也发出公告，过量服用对乙酰氨基酚将导致严重肝脏损害的风险，限制医生对含有对乙酰氨基酚的感冒药的使用。,处方书写规范法律依据,处方管理办法执业医师法药品管理法药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构药事管理规定医院处方点评管理规范（试行）,处方管理办法目的,规范处方管理提高处方质量提高处方质量促进合理用药保障医疗安全,处方的定义,由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的取得药学专技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方管理办法宗旨,安全有效经济,安全性,风险和效益：最小的风险,最大效果用药教育:使患者了解药品具有两重性,治疗有一定风险,有效性,用药首要目标：针对病症选用适宜药物达到医患可接受用药目标。,经济性,以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益。,处方的格式,处方格式由省级卫生行政部门统制定由医疗机构按照规统一制定，由医疗机构按照规定的标准和格式印制。,处方组成,处方前记处方正文处方后记,处方前记,病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方日期临床诊断,处方正文,处方头：在统一印制好的处方笺上，位于处方前项左下位置印有Rp字样，Rp为拉丁文recipe的缩ppp写，即“请取下列药物”之意。凡书写处方，均以Rp或R起头。正文：药名、剂型、规格、用法和用量等。,处方后记,医师签名:医生书写处方完毕后应签名(或盖印章)以示对所开处方负责。药师签名:药师查核处方后签名以示对处方调配负责。,处方书写规则,每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,处方书写规则,药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。,处方书写规则,患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重处方书写规则要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,处方书写规则,开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一应当另起行，每张处方不得超过5种药品。,处方书写规则,中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方书写规则,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,处方书写的基本规则,处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,剂量的书写,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克重量以克（g）、毫克（g）、微克（g）、纳克（ng）为单位容量以升（L）、毫升（ml）为单位国际单位（IU）、单位(U)中药饮片以克（g）为单位,数量单位的书写,片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,处方开具规则,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证药理作用用法用量禁适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（相关法规,处方开具规则,医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名名称新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。,处方的限量及要求,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,处方的限量及要求,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病老年病或特殊情况处方用量可病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,特殊药品处方的要求,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的首诊医药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。,特殊药品处方的要求,病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。,特殊药品处方的要求,除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,特殊药品处方的限量,门（急）诊患者麻醉药品注射剂:一次常用量控缓释制剂:不得超过7日常用量控缓释制剂:不得超过7日常用量其他剂型:不得超过3日常用量,特殊药品处方的限量,门（急）诊患者第一类精神药品注射剂:一次常用量；控缓释制剂:不得超过7日常用量；其他剂型:不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。门（急）诊患者第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延长，医师应当注明理由。,特殊药品处方的限量,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品注射剂:不得超过3日常用量控缓释制剂:不得超过15日常用量其他剂型:不得超过7日常用量,特殊药品处方的限量,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品逐日开具，每张处方为1日常用量。需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,处方监督管理规则,处方点评的结果合理处方不合理处 不规范处方用药不适宜处方超常处方,不规范处方,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不致的样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,不规范处方,5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,不规范处方,11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；,用药不适宜处方,5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,罚则,医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,思考,1.所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2.处方有2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3.了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）,思考,4.了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5.确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理,思考,7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8.病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9.病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史,思考,11.病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12.病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13.病人的肝肾功