胃镜检查与诊断

消化胃镜诊断,请先看一些图片，,消化内镜的并发症,胃镜检查术前准备1、做好解释工作，争取病人配合。、消化内镜是诊断胃肠疾病最好的方法。、内镜是软性镜，可以边看边进镜，一般不会造成损伤。、发现病变可以取活检，胃肠粘膜34天即更新一次，不会造成损伤。、如确有恐惧，可行无痛胃肠镜检查。2、检查前需禁食5小时以上。3、咽部麻醉，目的是减少咽部反应，使插镜顺利。、咽部喷雾法，2%利多卡因咽部喷3次，间隔5分种。、麻醉糊剂呑服法：术前呑服麻醉糊10ml。配方如下：地卡因0.5g、甲基纤维素1.7g、尼泊金0.03g、甘油10ml、枸橼酸0.1g、香精0.5g、蒸馏水100ml混匀后备用。去泡剂为二甲基硅油。、利多卡因胶浆10ml分三次口服4、病人松开领口、腰带，左侧卧位，铺一次性口垫等。5、了解胃镜的操作部工作是否正常，如调节旋钮；注水、注气开关；吸引开关等。6、术前镇静药的使用问题：常规胃肠镜检查一般不用。内镜下治疗时有时选用:654-2针；阿托品针；解痉灵针；杜冷丁针；术前1015分钟肌注。,插镜方法（以前视镜为例）,1、食管的插入要领：、左侧卧位时，头轻微后仰，使口腔与食管成一直线，此时易于插入。但不可过度后仰。、一定要在正中插入，不可偏斜。、镜达襞裂正中时，嘱作呑咽动作，并轻微用力即可进入。,正常口咽部会厌,正常口咽部梨状窝,2、食管和贲门的通过：,要领：、进入食管后，边注气，边观察，边进镜。、食管有三个生理性狭窄，即食管入口处，支管与主动脉弓交叉处，横膈裂孔处。、齿状线是食管与胃的交界处。,食管入口,食管第二狭窄支气管与主动脉交叉处,食管第三狭窄食管与胃交界处贲门齿状线,3、胃体的通过要领：、越过贲门后，应在视野左下方寻找胃体腔。右上方一般进入胃底，若见到粘液糊，胃体腔一般在其上方。、注意镜前端一般距粘膜12时，视野最清晰，并注意随时注气。,胃体腔,4、胃窦的进入要领：、越过胃体后，镜前上抬即可见胃窦腔。、进入胃窦的标志是：粘膜皱裂消失，可见幽门口。,胃窦腔,5、幽门及十二指肠球部通过：要领：、前视镜比侧视、斜视镜易于通过幽门口。只要将幽门口放在视野正中逐渐接近即可。、进入球部以后，顺时针旋转900，同时向上打方向钮即可进入降部。,十二指肠球部,十二指肠降部,食管、胃、十二指肠的检查：1、观察的顺序：采用退镜观察法。即进镜时简单观察，进入降部之后，边退镜边详细观察。顺序是：十二指肠、幽门、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门、食管。2、进镜时的三个关键点：、通过咽部。、找到胃体腔。、通过幽门口。3、食管的观察：、食管全长约25，门齿到食管入口约15，门齿到齿状线约40。（上段食管入口-24cm，中段24-32cm，下段32-40cm）、内镜下可见食管三个狭窄。,4、胃的标记及观察：、贲门部：齿状线下23以内的胃内部分。、胃底：贲门部左侧向上较宽广的部分。、胃体：胃底的角切迹中间的部分。、胃窦：角切迹幽门部分。、胃角：小弯侧从胃体到胃窦曲折成角。、幽门前区：幽门近侧23的范围。、小弯侧：胃的内侧像。、大弯侧：胃的外侧像。、前壁侧：胃的腹侧。、后壁侧：胃的背侧。,5、电子内镜显示器上，胃的定位上：小弯下：大弯左：前壁右：后壁6、十二指肠的观察：、定位一般沿用胃的定位。、降部的标记是：环形皱襞。、降部的内侧有乳头的开口,活组织检查：1、活检的必要性：、活检是取得病理诊断资料的重要操作技术，也是区别良恶性病变的主要方法。、通过活检取得病变组织，是消化内镜的主要优势所在。也是其它影像技术如：B超、CT、X光不能做到的。2、活检的方法：、助手备好活检所需用品，包括：活检钳、10%福尔马林小瓶、小滤纸片。、操镜者与助手合作完成取检。、留取标本后及时送检。在小瓶上贴上标记，填写病理申请单。3、活检的部位：、隆起性病变：在顶部或基底部。、凹陷性病变：在病灶边缘，粘膜皱襞集中而中断处。、溃疡性病变：在溃疡缘四周取材。、粘膜下病变：在中央部取材而后用“深挖洞”方法。、疑有静脉瘤或曲张者，禁做活检。,1、食管的三个生理狭窄第一狭窄：食管入口处，距门齿约15。第二狭窄：支气管与主动脉交叉处，距门齿约25。第三狭窄：撗膈裂孔处，即齿状线处，距门齿约40。,一、正常食管镜下表现,2、内镜下食管分三段，每段约8，便于记录病变部位上段：食管入口气管交叉点，距门齿1525中段：距门齿2532下段：距门齿3240,3、正常食管内镜表现：粘膜为粉红色、光滑、表面有血管网。上段血管网呈放射状，中段血管网呈树枝状，下段的血管网呈栅栏状。注意：、粘膜白色结节或小斑约25%正常人有此斑片，直经一般数毫米1，有时可融合成片。这是一种正常状态，它是上皮的棘细胞层增厚，细胞内充满糖原称为糖原棘皮症。、粘膜的岛状桔红色斑片，一般是胃粘膜异位，也叫Barrette食管。即粘膜的鳞状上皮被胃粘膜的柱状上皮所取代。,4、电子内镜下食管4壁的定位上：食管右侧壁下：食管左侧壁左：食管前侧壁右：食管后侧壁,二、正常胃的镜下表现：贲门：上方是齿状线。呈梅花状或卵园形。胃底：粘膜皱襞杂乱似脑回状。充气后光滑呈园尾顶状。胃底大弯侧可见粘液池。平时约30ml液体。为半透明状。黄染预示胆汁反流，白色粘液为咽下的唾液。胃体：大弯侧粘膜粗而多，纵行。小弯侧粘膜多因充气而消失，一般是光滑的。胃角：一般呈桥拱状。左前方为胃体腔，右后方为胃窦腔。胃窦：无粘膜皱襞，可见到幽门。幽门：一般为园形或椭园形，边缘整齐光滑。,贲门齿状线,贲门癌倒镜观察,胃底-体交界,胃体,胃角,胃窦,幽门,三、正常十二指肠镜下表现1、十二指肠分部球部降部水平部升部2、球部粘膜光整无皱襞，由高柱状微绒毛组成，镜下呈天鹅绒样。3、降部呈管状有环形皱襞，可见乳头开口。,二、慢性胃炎的内镜下表现1、慢性浅表性胃炎（内镜诊断也称非萎缩性胃炎）指胃粘膜层有炎症的改变，但无腺体萎缩，确诊需依赖病理。肉眼观有下列表现一种或数种。、水肿：颜色发白，反光增强。、花斑：红、白相间。、粘膜下出血点及粘膜出血，类似麻疹样皮疹。、糜烂：指粘膜上皮受损，可大可小，常附白苔，周围有红晕，可有二种情况：a平坦型糜烂。b隆起型糜烂，也叫痘疹样糜烂、疣状糜烂。粘膜上出现丘状隆起，顶部出现火山口样糜烂，上附白苔。深度一般在1之内，不超过黏膜肌层。、渗出。、粘膜不平及皱襞增生，粘膜可呈细颗粒状，粗颗粒状，铺路石状。皱襞粗大常大于5。、肠上皮化生肉眼观呈灰白色，局灶性扁平隆起，它是粘膜损伤后修复引起的。,浅表性胃炎条状充血,浅表性胃炎肠化生斑片,浅表性胃炎胃窦斑片样充血,2、慢性萎缩性胃炎：确诊依赖病理，粘膜层炎症腺体萎缩。肉眼可有以下特征。、血管显露因粘膜萎缩变薄，可见粘膜下血管网。、粘膜粗糙不平呈结节状，鳞片状凹凸不平。、粘膜皱襞萎缩主要在胃体部,萎缩性胃炎黏膜粗糙,萎缩性胃炎,萎缩性胃炎,萎缩性胃炎鱼鳞样斑片,十二指肠溃疡的内镜下表现1、溃疡的部位及个数部位：约大多数在球部，距幽门3范围之内，前壁、后壁、大弯侧、小弯侧均可发生。极少数在球部以下，水平部、降部，极少超过乳头，此时称球后溃疡。个数：一般为1个，也可多个。2、溃疡大小：一般比胃溃疡小，很少超过1。3、溃疡分期与形态分期：同胃溃疡形态：卵园形：较大的溃疡常是卵园形不规则形：较小的溃疡常是卵园形如：三角形、星形、纺锤形。线状形：指长度达肠周径14的溃疡。霜降样：在一片充血的粘膜区散在小溃疡，上附白苔形成霜斑。,4、球后溃疡少见好发三个部位。、球后环行皱襞移行部。、降部。、乳头附近球后溃疡易发生出血，出血后内镜下止血较困难。5、球部变形及幽门畸形球部溃疡常引起幽门及球部畸形。组织水肿、炎症浸润、痉挛引起暂时变形。瘢痕收缩则引起永久畸形。内镜表现为：球部变形，狭小，嵴样隆起，假憩室形成。6、伴随病变及活检球部溃疡常伴有十二指肠炎，表现为粘膜充血、接触出血、糜烂、有部分球部溃疡病人同时合并胃溃疡，称复合溃疡。球部溃疡很少恶变，不必常规则做活检。,球部降霜样溃疡,球部变形，假憩室形成，大弯侧溃疡A1期,十二指肠球部溃疡前壁小弯侧A2期,十二指肠球部溃疡前壁H2期,球部前壁线形溃疡,球部前壁溃疡A2期,胃息肉的分型采用日本山田分型法型：广基型，基底部宽，顶部小而尖型：无蒂型，基底部与顶部直径大小相差不大型：亚蒂型，息肉的基底部有一短颈型：有蒂型，息肉的基底部有一细颈,胃窦息肉山田I型,胃窦息肉山田II型,胃窦息肉山田III型,胃窦息肉山田型,二、消化道息肉的组织学分类广泛采用Morson分类法单发多发肿瘤性腺瘤腺瘤病管状腺瘤家族性腺瘤病绒毛状腺瘤Gardner综合征混合性腺瘤Turcot综合征散发性腺瘤病错构瘤PeutzJegher息肉PeutzJegher综合征幼年性息肉幼年性息肉病化生性化生性息肉多发性化生性息肉炎症性炎症性息肉炎症性息肉病血吸虫卵性息肉血吸虫卵性息肉病良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病其它粘膜肥大性赘生物CronkhiteCanada综合征,反流性食管炎的分级（1999洛杉矶),A级纵行粘膜破损小于5mmB级纵行粘膜破损大于5mm，最少要有一条C级纵行粘膜破损最少要有两条，且纵行破损相互融合，但未达到全周（75%）D级全周性粘膜破损,中华消化内镜学会分类（2000年）A级、B级轻度C级中度D级重度,注：将洛杉矶分类的A级、B级合并为轻度，因为肉眼无法测准5mm还是6mm，中、重度同C级、D级。,A,B,C,D,食管静脉曲张的描述,例：LiF2CWRC1E,食管静脉曲张（EV）的分级（grade，G）标准（中国）,分级（度）EV形态(F)EV红色征（RC）轻度（GI）EV呈直线形或略有迂曲(F1)无EV呈F1有中度（GII）EV呈蛇形迂曲隆起(F2)无EV呈F2有重度（GIII）EVD1有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状(F)有或无,重度,食管静脉曲张轻度,食管静脉曲张中度,食管静脉曲张重度,胃底静脉曲张轻度,胃底静脉曲张并出血中重度,食管癌的内镜表现一、早期食管癌的镜下表现1、定义：指病变大小在3以下，范围限于粘膜或粘膜下层。2、内镜分型：以糜烂型和斑块型较多见。、充血型：粘膜光泽度差，有小片状充血，或呈颗粒样，接触易出血，活检质脆。、糜烂型：在充血病变基础上出现局部糜烂。、斑块型：有局部灰白色扁平隆起，呈桔皮样，颗粒样，可伴浅糜烂。、乳头型：病变呈乳头样或结节息肉样，大小约1，表面充血，可有轻度糜烂。,3、提高早期食管癌诊断的措施粘膜染色技术：原理：成熟的非角化的鳞状上皮内含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色反应，称Schiller反应。食管癌细胞内糖原含量少，甚至消失，遇碘后不变色，但遇到甲苯胺蓝或美兰后可被染成蓝色。方法：、先喷洒2%甲苯胺蓝或0.5%美兰，30秒后用清水冲洗。、用3%复方碘溶液染色。结果：食管癌组织被染成蓝色，周围正常食管成棕褐色。,二、进展期食管癌的镜下表现（中晚期食管癌）1、定义：指癌肿已侵及固有肌层或超过固有肌层。病灶直径32、内镜分型：、肿块型占20%，瘤体向食管腔内生长，呈息肉样、蕈伞样突起，大小多在3以上，表面充血，糜烂，周围粘膜大多正常。、溃疡型：少见约占12%。瘤体延食管壁生长，常已占食管周径一半，边缘呈结节样隆起，且不整齐，表面充血，糜烂。溃疡底不平，有出血，常覆污苔。、肿块浸润型：最多见约占3040%以肿块为主，周围粘膜有广泛浸润性病变，多伴有管腔狭窄。、溃汤浸润型：占2530%溃疡范围广，赿过食管周径一半以上，除有溃疡型特征外，周边食管又受侵范。、弥漫浸润型：占1015%食管环周呈弥漫浸润病灶，范围较大，管腔常明显狭窄。,三、食管下段癌与贲门癌侵及食管下段鉴别、一般讲，食管下段癌侵及贲门、胃底的较少，而贲门癌很容易侵犯食管下段。、从病理看，如为鳞癌则可能是食管下段癌，若为腺癌则可能是贲门癌。、仔细观察贲门。尤其是倒镜观察。若贲门有病变，则为贲门癌。,食管中段鳞癌肿块浸润型,食管中段鳞癌肿块浸润型,食管中段鳞癌肿块型,食管中段鳞癌肿块型,食管中段鳞癌溃疡型,食管中段鳞癌溃疡型,食管中段鳞癌溃疡型,食管中段鳞癌溃疡型,食管中-下段鳞癌溃疡型,食管中-下段鳞癌溃疡型,食管上段鳞癌弥漫浸润型,食管中段早期鳞癌斑块型,食管中段早期鳞癌斑块型,胃癌的内镜下表现一、早期胃癌：指癌细胞浸润局限在粘膜和粘膜下层，不管其浸润范围大小及有无淋巴结转移。早期胃癌分型仍沿用日本内镜学会1962年制定的标准。1、型：隆起型隆起病变高度0.5，直径多在14之间。2、型：平坦型、a型：粘膜局限性隆起，但不如型明显。、b型：平坦的异常粘膜，即不高也不低，颜色可有变化。、c型：有浅表溃疡，粘膜轻度压低。3、型：溃疡型早期胃癌的内镜下诊断往往是困难的。,二、进展期胃癌指癌组织浸润超过粘膜下层，侵入固有肌层或浆膜层。此期胃癌大都伴有附属淋巴结的转移。进展期胃癌釆用Borrmann分型，分为4型Borrmann型：息肉样癌，呈息肉样突出于粘膜，广基，表面高低不平，菜花状或结节状，接触出血。Borrmann型：溃疡型，癌组织有溃疡，周围有明显堤样隆起，周围粘膜无癌浸润表现，溃疡常2。Borrmann型：溃疡浸润型癌组织有较大溃疡，周围黏膜有结节状隆起，在四周某一处可见癌组织向外延伸。Borrmann型：弥漫浸润型在胃壁内广泛浸润，胃壁增后僵硬，局部蠕动消失，有皮革胃之称。以上四型以溃疡浸润型最常见。,第七节：胃癌的内镜下表现一、早期胃癌：指癌细胞浸润局限在粘膜和粘膜下层，不管其浸润范围大小及有无淋巴结转移。早期胃癌分型仍沿用日本内镜学会1962年制定的标准。1、型：隆起型隆起病变高度0.5，直径多在14之间。2、型：平坦型、a型：粘膜局限性隆起，但不如型明显。、b型：平坦的异常粘膜，即不高也不低，颜色可有变化。、c型：有浅表溃疡，粘膜轻度压低。3、型：溃疡型早期胃癌的内镜下诊断往往是困难的。,贲门腺癌息肉型,贲门腺癌息肉型,胃角腺癌溃疡浸润型,胃窦腺癌溃疡型,胃窦腺癌溃疡浸润型,胃窦腺癌溃疡浸润型,胃窦腺癌弥漫浸润型,胃体腺癌溃疡型,胃底腺癌溃疡型,胃窦腺癌并出血溃疡浸润型,非静脉曲张性上消化道出血止血术一、上消化道出血的急诊内镜检查1、上消化道出血常见原因、消化性溃疡、出血糜烂性胃炎、肿瘤、食管静脉曲张2、上消化道出血急诊内镜检查时机越早越好，但应在纠正失血性休克，病情平稳之后。3、上消化道出血急诊内镜检查的准备原则上同一般胃镜检查，但应注意以下几点、口服麻药应灵活掌握，一般不用全身麻醉。、有条件者应在病床旁施术，或在胃镜室。、冰盐水洗胃有利有弊，一般不用优点：冰盐水有一定止血作用，术野清楚，便于观察缺点：