妊娠晚期促子宫颈成熟与引产PPT参考幻灯片.ppt

衢州市人民医院衢州中心医院浙江大学衢州医院浙江中医药大学附属衢州中心医院，妊娠末期宫颈成熟与引产指南(2014 )，引产的主要适应证是妊娠：妊娠达41周或过期孕妇延期生育，降低产死亡率，提高剖宫产率，降低胎粪吸入综合征的发生率。 生育主要适应证，妊娠期高血压：妊娠期高血压，轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周，或保守疗效不明显或病情恶化，子痫控制后无生育征象，具有阴道分娩条件者。 生育的主要适应症是母体并发重症疾病，需要尽早中止妊娠：例如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者，让阴道分娩者得以忍受。 生育的主要适应证为胎膜早破：孕胎膜早破2h以上未生育者。 诱发分娩的主要适应证，胎儿和附属物的要素：表明胎儿自身的要素，如重度胎儿生长受限(FGR )，附属物的要素包括死胎和胎儿的重度畸形，如羊水过少、生化或生物物理监测指标表明胎盘功能不良，但胎儿能承受子宫收缩者。 引发分娩的禁忌证绝对禁忌证，孕妇有严重并发症和并发症，经不起阴道分娩和阴道分娩(如心力衰竭、严重肝肾疾病、严重子痫前期合并器官功能障碍者等)。 诱发分娩的禁忌证绝对禁忌证，子宫手术史主要有古典剖宫产术、未知子宫切开术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。 诱发分娩的禁忌症绝对禁忌症，完整性和部分性前置胎盘和前置血管明显是头盆不能经阴道分娩者胎位异常，如横位、初产臀位推测难以经阴道分娩的原因。 诱发生育的禁忌症-绝对禁忌症、宫颈癌； 某生殖道感染性疾病，如未治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等未治疗的HIV感染者药物过敏者。 诱发分娩的禁忌症绝对禁忌症、生殖道畸形或手术史、软产道异常、产道阻塞、推断阴道分娩困难者的重度胎盘功能不良、胎儿不能阴道分娩的脐带先露或脐带隐性下垂。 禁产证-绝对禁忌证、重度胎盘功能不良、胎儿经不起阴道分娩、禁产证-相对禁忌证、殿位(符合阴道分娩条件者)羊水过多双胎或多胎妊娠产妇分娩次数5次以上者。 产前准备要仔细对照预产表和预产表：如果医源性早产和防止不必要分娩的胎儿成熟度：尚未成熟，则情况允许，尽早在胎儿肺成熟后再促生育。 产前准备，盆腔情况：应详细检查盆腔大小和形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证的胎儿监护3360应在产前进行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内情况。 评估产前准备、并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症人员产前充分估计病情严重程度及经阴道分娩风险，进行相应检查，制定详细处理方案。 产前准备，医务人员基本要求：医务人员应熟练掌握分娩方法和并发症的早期诊断和处理，严格观察分娩过程，做好详细记录，安排分娩期间进行阴道分娩和剖宫产的人员和设备。 促进宫颈成熟的前列腺素制剂是工作室前列腺素E2栓剂，含有工作室前列腺素10mg，以0.3mg/h的速度慢慢释放，需要低温保存。 优点：药物释放可控，宫缩频繁时易取出。 促进宫颈成熟的方法前列腺素制剂应用方法：外阴消毒后，将去列腺素栓放置于阴道后穹窿内侧，旋转90度，将栓剂横置于阴道后穹窿内，方便维持原位。 取出阴道口外留下2-3厘米的胶带。入药后，嘱孕妇平卧20-30min，因栓剂吸水膨胀2h后复查，栓剂仍可原位后孕妇向下移动，促进宫颈成熟的方法前列腺素制剂，应用方法：外阴消毒后将地诺前列酮栓置于阴道后穹窿内，90度取出阴道口外留下2-3厘米的胶带。 入药后，嘱孕妇平卧20-30min，因栓剂吸水膨胀2h后复查，栓剂仍处于原位后，孕妇可在地下活动。 促进宫颈成熟的方法前列腺素制剂，禁忌症：既有包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能衰竭等急产史，也有3次以上临月产史的产妇癫痫痕子宫妊娠(II-2D )宫颈手术史和宫颈裂伤史，Bishop评价法=6； 急性盆腔炎前置胎盘和原因不明的阴道出血胎尖出现异常的怀疑胎儿使用的是紧迫的收缩子宫素。对地诺前列酮和赋形剂成分过敏者。 促进宫颈成熟的方法米索前列醇用于妊娠末期未破膜而宫颈未成熟的孕妇，安全有效的生育方法阴道剂量一次25ug，给药时不得粉碎药物。 6 h后无宫缩时，反复使用米索前列醇前行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原药物是否溶解吸收，不溶解则不吸收则不再释放。 每天的总量不要超过50ug，药物吸收不要太多。 促进宫颈成熟的方法米索前列醇，如果需要加入收缩子宫素，最后放入米索前列醇后4h以上，并行阴道检查必须证明米索前列醇被吸收才能使用的米索前列醇者在产房观察，测量宫缩和胎儿心率促进宫颈成熟的方法米索前列醇，价格低，性质稳定，易保存，作用时间长，特别适合基层医疗机构应用的禁忌证和切除特点：当地诺前列酮栓。 促进宫颈成熟的方法机械性通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部前列腺素的合成和释放，促进宫颈软化、成熟。 优点：成本低，室温稳定，宫缩风险低。 缺点：潜在感染，胎膜早破，可能是宫颈损伤。 在促进宫颈成熟的机械性、宫颈条件不成熟的孕妇中，机械性宫颈扩张器促进宫颈成熟的有效性得到了证实，与单独使用宫缩素相比，可以降低剖宫产率。 宫颈未成熟孕妇中，在产生收缩子宫素前放置Foley导管可显着缩短预产时间，降低剖宫产率113-14。 目前对比机械方法与前列腺素制剂促进宫颈成熟的有效性还没有足够的研究，与Foley导管相比，使用前列腺素制剂有增加宫缩频率(伴随胎心率变化)的风险。 常规生育方法收缩子宫素静脉滴注法：首先用乳酸钠林格注射液500ml，用7号针进行静脉滴注，每分钟8滴调节滴速，然后向输液瓶中加入2.5U收缩子宫素，摇动后继续滴下，每分钟8滴，根据子宫收缩、胎心情况调节滴速，通常为500ml 应用等差法，从每分钟8滴(2.7mu/min )调整到16滴(5.4mu/min )，再增加到24滴(8.4mu/min )，为了安全起见，从每分钟8滴开始，每次增加4滴，以确保有效的子宫收缩。 常规分娩方法：静脉滴注收缩子宫素，判定有效子宫收缩标准： 10min内出现3次子宫收缩，每次子宫收缩持续3060s，伴有子宫颈缩短和子宫口扩张。 最大滴速达到每分钟不得超过40滴的最大滴速，但未出现有效子宫收缩时，可增加收缩子宫素浓度，乳酸钠林格注射液500ml中加入5U收缩子宫素达到1%收缩子宫素浓度，滴速减半，根据子宫收缩情况调整，浓度增加后，最大每分钟常规分娩方法收缩子宫素静脉滴注，收缩子宫素副反应：子宫收缩频率和胎心率异常。子宫收缩会导致胎盘早期剥离或子宫破裂。 小剂量和低剂量可以减少胎心率变化引起的子宫收缩的频率。 大剂量给药和高频给药可以缩短产时，减少绒毛膜羊膜炎和难产剖宫产，但随着胚胎心率的变化可能增加子宫收缩的频率。 常规分娩方法：静脉滴注收缩子宫素，注意事项：观察子宫收缩强度、频率、持续时间和胎儿心率的变化，及时记录，调整子宫收缩后进行胎心监护。 破膜后，必须观察羊水量和胎粪污染的有无和程度，警惕过敏反应的肌肉内、皮下、穴位注射及鼻粘膜给药禁止输液量为了防止水中毒的发生，不要太大，子宫收缩太强的情况下立即使子宫收缩素无效， 必要时应用子宫收缩抑制剂失败的：连续使用23d，无明显进展，应采用其他生育方法。 常规生育方法人工破膜术可以人工破裂胎膜，释放出霍乱的内源前列腺素和收缩子宫素，诱发子宫收缩。 本方法适用于宫颈条件理想的人群，适用于头先出现自我联系的孕妇。 常规分娩方法人工破膜术、人工破膜术相关潜在风险：脐带脱垂或压迫、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。 人工破膜术前应排除阴道感染。 应避免子宫收缩间隙破膜，羊水急速流出，脐带脱垂和胎盘早期剥离。 听取人工破膜术前、术后胎心率，观察破膜后羊水性状和胎心率的变化。足月妊娠胎膜早破孕妇出生，足月妊娠胎膜早破2h以上未出生，无明显规律的宫缩者入院后用少量子宫收缩素静脉滴注早产，降低绒毛膜羊膜炎的风险。 静脉滴注过程中应加强监护。 特殊情况下生育应在具备相应条件的医疗机构进行，包括母体有瘢痕子宫、前置胎盘、面盘早剥、妊娠中期停产、胎死子宫内及重度胎儿畸形等。 产前应充分了解病情和生育适应证，除禁忌证外，术前应充分通知。 特殊情况下分娩、利福平分娩术适用于妊娠1427周要求终止妊娠无禁忌症者，妊娠27周后产前诊断发现胎儿有致死性畸形者。 特殊情况下分娩，Foley导管和水囊：在宫颈管内应用Foley导管和水囊促进宫颈成熟，子宫破裂的风险与自然分娩者相同。 宫颈管内Foley导管是可接受的分娩方法，可安全应用于原计划阴道分娩的有剖宫产史的孕妇。 特殊情况下，孕28周导管死于子宫内，胎儿畸形并有子宫瘢痕的孕妇可产生(200-400)ug/(6-12)h量的米索前列醇，不增加并发症的发生率。 特殊情况下分娩，有剖宫产术史和子宫大手术史妊娠周超过28周的孕妇，使用米索前列醇等前列腺素制剂可能会增加子宫破裂的风险，因此在妊娠末期应避免使用。 特殊情况下有子宫下段横切口剖宫产史的孕妇可在宫颈管内采用Foley导管等机械方法促进宫颈成熟分娩。 特殊情况下分娩、宫缩素可用于计划阴道分娩的有剖宫产病史的住院孕妇(II-3B )。 既往有经典剖宫产经历的孕妇临床经验尚欠缺，生育方法应个性化。 特殊情况下分娩时，轻度胎盘早剥：经产妇一般情况良好，出血以显性为主，子宫口已经增大，短时间内可以快速分娩的先行人工破膜术，使羊水慢慢流出，逐渐降低子宫压力，防止胎盘剥离，促进子宫收缩，必要时可以使子宫收缩素分娩过程中仔细观察孕妇血压、脉搏、宫底高度、宫缩和胎心率等变化，有条件者可以用胎儿电子监测仪进行监测，早期发现宫缩和胎心率异常。 诱产注意事项，诱产应严格遵循操作规程，严格把握适应证和禁忌证，严禁无指标生育。如果生育不成功，就需要重新评估生育指标和生育方法。 生育中的相