肾脏疾病营养治疗

1,肾脏疾病营养治疗梅河口市新华医院,2,一、肾脏的基本结构,肾脏的结构：肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位，它与集合管共同完成泌尿功能。肾小球肾小管近血管球复合体肾间质肾血管神经,3,肾单位结构,每个肾脏有100万-120万个肾单位。肾小球结构和功能特殊的毛细血管网组成，被肾小囊包围。毛细血管壁组成：多孔的内皮细胞层基膜层上皮细胞层功能：超滤功能,肾小球,集合管,髓袢降支,髓袢升支,4,二、肾脏的功能,排泄代谢废弃物和摄入体内的有害物质调节水和电解质平衡维持渗透压调节酸碱平衡内分泌功能：近毛细血管球复合体是一组具有特殊功能的细胞群，具有分泌功能。,5,肾脏的内分泌功能,合成与释放肾素（一种酶）：,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,肾素,血管紧张素转换酶,肝,肺,血管收缩刺激肾上腺分泌醛固酮,6,分泌促红细胞生成因子：促使红细胞在骨髓成熟,红细胞生成素原,红细胞生成素,红细胞成熟、释放,促红细胞生成因子,肾脏间质产生1-羟化酶，使在肝脏活化的25-羟维生素D3转达变成激素形式的1，25二羟维生素D3，以调节钙、磷代谢。,肝,骨髓,7,分泌前列腺素和血管舒缓素：前列腺素对抗血管紧张素，抑制Na+重吸收，从而降低血压。血管舒缓素降低血压。肾素-血管紧张素-醛固酮激素系统在调解水、电解质和血压中有重要作用。维持内环境稳定的条件：改变尿液的成分、量、电解质浓度将体内代谢产物、有害物质不断地排出体外,8,肾脏病人营养评价方法和指标,肾脏病人的营养评价方法膳食调查：饮食习惯和嗜好食物摄入量和种类入水量身体测量实验室检查：,9,实验室检查：尿常规（昼夜排尿规律、24小时尿量及比重、尿显微镜检查）少尿：持续每天排尿量150mg，称为蛋白尿；24小时尿蛋白3g，称为大量蛋白尿24小时尿尿素氮：评价氮平衡的指标,10,肾功能：常用指标如下。血清尿素氮：尿素是蛋白质代谢的终产物血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，每天排泄量恒定。内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率血常规：血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。血脂血清钾、钠、氯、钙、磷,11,肾脏病人营养治疗应注意的几个重点问题,能量：供给充足的能量以保证蛋白质和其他营养素的充分利用。30-35kcal/kg.d蛋白质：低蛋白饮食。尽量减少植物蛋白，供给动物性优质蛋白和大豆蛋白水：每天的进水量控制在500-800ml.钠：根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定。控制在3-5g/d。钾：肾功能不全时，肾脏排钾减少，需要降低钾的供应。,12,钙、磷：肾小球疾病时，滤过率下降，磷的排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。维生素：注意补充水溶性维生素。特别提示：芹菜：是天然的利尿剂，有利于控制血液中的尿酸水平。蒲公英：提取液有助于排泄肾脏废物，对肾炎非常有益。,13,肾小球疾病,定义：以肾小球损伤为主的变态反应性肾病。是泌尿系统疾病中最常见的疾病。最常见的肾小球疾病有：急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压,14,一、急性肾小球肾炎,1、临床表现蛋白尿血尿：离心尿沉渣中高倍镜下红细胞大于3个称为血尿。高血压：水肿肾功能不全,15,饮食原则,低蛋白饮食限制钠及水分少尿或无尿时控制钾多用成碱性食品，少用成酸性食品,16,营养治疗措施低蛋白脂：病情轻者20-40g/天，肾功能接近正常时恢复到0.6-0.8g/kg.d，其中优质蛋白质占60%。限制钠和水：如无水肿，可不控制进水量。全天钠盐3g高血压：持续性高血压，尤其是舒张压氮质血症：血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。,24,3、营养治疗原则*限制蛋白质：0.8-1.0g/kg.d，优质蛋白质50%。限制钠摄入：食盐摄入量4g/d保证能量供给：35-40kcal/kg.d，总能量为2200-2600kcal/d。脂肪功能30%。足量的维生素：维生素B、A、C根据病情变化调整饮食餐次：一日三餐，一日4-5餐进水量不限,25,三、肾病综合征营养治疗,概念：多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎。临床表现：大量蛋白尿低蛋白血症严重水肿高血脂,26,营养治疗原则（5个）1.供给足够能量：充足的能量提高蛋白质的利用率。35kcal/kg.d.2.高蛋白质饮食：发病初期，肾脏功能损害不严重，蛋白质供给量1.01.2g/kg.d，其中优质蛋白质60%以上。出现肾功能损害和氮质血症时，适当限制蛋白质摄入量，0.60.8g/kg.d。,27,3.限制钠盐：食盐不超过2g/天，禁食含碱主食和含钠高的蔬菜。4.脂肪摄入适量：大多数患者血脂增高，尤其是胆固醇。5.足够的维生素和矿物质：选择富含铁、B族维生素、维生素A,C的食物。长期蛋白尿，使钙磷缺乏，引起骨质疏松，注意补充。,28,食谱举例（低盐高蛋白普通饭）,早餐：牛奶加糖200ml、煮鸡蛋1-2个、豆沙包午餐：拍拌黄瓜、包子（猪肉冬瓜）、白米粥加餐：鸭梨晚餐：糖醋黄鱼、西红柿炒圆白菜、米饭晚加餐：牛奶加糖200ml,29,食疗方,1、山药粥：取生山药30g，粳米适量，加水煮熟成粥，放入白糖适量服用。此方具有健脾补肾之功，用于慢性肾炎水肿而尿蛋白持续不消者。2、黄芪粥：生黄芪30g、生薏苡仁30g、赤小豆15g、鸡内金(为细末)9g、金橘饼2枚、糯米30g。先以水600毫升，煮黄芪20分钟，捞去渣，次入薏苡仁、赤小豆。煮30分钟，再次入鸡内金、糯米，煮熟成粥，作1日量，分2次服用，食后嚼服金橘饼1枚，每日服1剂。用于慢性肾炎浮肿、蛋白尿，属肾气虚者。,30,3、荠菜粥：新鲜荠菜250g(或干品90g)，粳米6090g，将荠菜洗净切碎，同粳米煮粥服食，可用于慢性肾炎血尿明显者。4、黄芪炖甲鱼：甲鱼1只(约500g)，先放甲鱼于热水中游动，使其排尿，然后将它杀死，切开洗净，去内脏，与黄芪60g，水适量煮食，用于慢性肾炎，低蛋白血症，证属气阴两虚者。,31,四、急性肾功能衰竭营养治疗,（一）疾病代谢特点少尿或无尿低渗尿或等渗尿氮质血症高血钾酸中毒,32,（二）饮食原则（7个）,1、纠正代谢紊乱2、控制蛋白质：发病初期无蛋白饮食，少尿期碳水化合物供热占85%，脂肪占15%。静脉补充葡萄糖100g/d，或口服300g葡萄糖（分次口服），喝果汁、酸杨梅汤等。3、低钠饮食：Na442mmol/L内生肌酐清除率（Ccr）10%尿毒症的临床表现：贫血、恶心、呕吐、水电解质紊乱、各系统并发症,39,（一）疾病代谢特点,蛋白质营养不良水电解质紊乱：长期低盐饮食和利尿，出现低钠、低钾血症，少尿时出现酸中毒和高钾血症。钙、磷代谢紊乱：肾小球滤过率下降，血磷升高肾小管受损，25-羟化酶活性下降，活性维生素D形成减少，肠道钙吸收减少,40,（二）饮食原则,饮食治疗目的：减少氮代谢产物生成缓解临床症状改善营养状况延缓慢性肾衰的进展原则：低蛋白、低磷、高能量、高必需氨基酸饮食，并调节水分和电解质的摄入量。,41,（三）营养治疗措施,1、保证充足的能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以碳水化物为主，成人每天需要量为3035kcal/kg，能量与氮之比约为250300:1（正常膳食为100150:1）。,42,2、低蛋白、低磷、麦淀粉饮食（低蛋白麦淀粉膳食）*作用原理：限制蛋白质范围内，以麦淀粉代替部分主食。减少的蛋白质摄入量以高生物价的蛋白质食品（鸡蛋、牛奶、瘦肉）补充，可以提高必需氨基酸的供给量，降低非必需氨基酸的摄入，且满足能量供给。,43,低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用蛋白质供给量*肾功能不全代长期：0.7-0.8g/kg.d肾功能早期失代偿期：0.6-0.7g/kg.d肾功能失代偿期：0.5g/kg.d终末期：0.3-0.4g/kg.d磷：每天600mg淀粉：根据淀粉特性制作，多样化脂肪：不易过多，30%适量增加绿叶蔬菜和水果,44,3、氨基酸疗法根据病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供给充足，尽量减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴注肾用必需氨基酸。适应症：未作透析病人透析前和透析间隙急性肾衰,45,4、a-酮酸疗法基本原理*：-酮酸的营养作用是由于它在体内可变成相对应的左旋氨基酸，因此可在不增加氮负荷的情况下使体内必需氨基酸和非必需氨基酸得到补充，为组织蛋白合成提供原料，其节氮作用较必需氨基酸更为显著。,46,临床应用疗效改善蛋白质代谢，纠正营养不良降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状减轻残余肾单位的负担，改善肾功能降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害使病人选择食物种类增加，改善食欲，增加病人对食疗的耐受力只能改善症状，不能影响预后应用方法：与高能量、低蛋白饮食联合使用；口服或静脉滴注；与透析配合。,47,病例分析,患者李，女，37岁，因“双下肢浮肿、泡沫尿2月”住院。诊断：慢性肾功能衰竭，系统性血管炎。近1周尿量减少，日均尿量600ml，有恶心、呕吐、全身乏力，牙龈出血及月经过多。2006-2-163-14在我院肾内科住院治疗。,48,(一)临床资料,1.体格测量身高167cm，体重53kg，BMI19.0，AC23.5cm，TSF13mm。2.辅助检查WBC3.7X109/L，Hb92g/L。尿蛋白3+，尿红细胞计数1712/ul。血BUN20mmol/L，Cr697umol/L，钾4.7mmol/L，总蛋白66g/L，白蛋白31g/L。3.临床检查T36.2，P88次/min，R23次/min，BP110/80mmHg。神志清楚，面色苍白，心尖搏动正常，心音有力，未闻及病理性杂音，肺呼吸音清，腹平软，肝脾未及。双下肢中度浮肿。4.临床治疗患者予免疫抑制、促进肠道排毒、-酮酸疗法、激素冲击疗法。患者拒绝血透。,49,(二)营养治疗,患者的营养状况为中度营养不良。营养治疗原则：低盐、低蛋白普食，热量35kcal/kg.d，蛋白质0.6g/kg.d，优质蛋白大于50%。由于一开始患者食欲差，低蛋白饮食不能完全接受，每餐约1/4吃不掉，先给予热量27kcal/kg.d，蛋白质0.57g/kg.d。通过一周的营养宣教和不懈地做思想工作，患者能努力接受麦淀粉低蛋白饮食，能按照营养治疗方案进食全部食物。加上一些客观原因，患者食欲好转，调整营养治疗方案，热量34kcal/kg.d，蛋白质0.64g/kg.d。,50,经过一个月治疗，患者肾功能明显好转，血BUN下降到13.6mmol/L，Cr下降到386umol/L。通过饮食治疗和药物治疗，患者的临床表现和实验室指标明显好转，非常满意，表示出院后也要坚持吃麦淀粉低蛋白饮食，向营养师请教怎么做，并向其他病友宣传。,51,4、透析疗法基本原理：通过半透膜，利用弥散和超滤原理，将血液中的小分子物质（尿素、钠、钾、维生素）和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化。透析病人的营养问题蛋白质、氨基酸、维生素（主要是水溶性的）丢失高脂血症：营养不良,52,透析病人的饮食营养治疗要点蛋白质：血透：1.0-1.5g/kg.d，优质蛋白质50%腹透：1.2-1.5g/kg.d，优质蛋白质60%-70%能量：血透：30-35kcal/kg.d腹透：35-40kcal/kg.d脂肪：供能比30%，胆固醇300mg，SFA:UFA=1:1,53,钠：血透：1.5-2.0g/d腹透：2-3g/d钾：根据病情决定。无尿血透，每日供给2g/d,腹透:3-3.5g/d钙：1000mg/d磷：预防高血磷。1-1.2g/d。维生素：补充维生素B族、维生素C、叶酸避免服用维生素A。活性维生素D常需要补充水：根据尿量和透析丢失量补充，不可摄入过多，500-800ml,54,食谱举例-血液透析治疗膳食,例：患者身高165cm，理想体重为60kg，一日膳食营养内容计算如下：总能量：按30-35kcal/kg.d计算全日摄入量：1800-2000kcal蛋白质：1.2g/kg.d,全日72g,其中高生物价者占50%以上。钠：1.5-2g/d钾：2g/d,55,一日食谱举例,早餐：牛奶200，煮鸡蛋1个，开花馒头50g午餐：红烧鸡块120g，扒白菜150g，米饭100g加餐：橘子晚餐：瘦肉丝50g，炒胡萝卜丝100g醋烹豆芽菜150g，花卷100g大米粥20g,56,六、泌尿系统结石营养治疗,（一）流行病学1、发病率逐渐增高2、热带地区发病率高3、肾结石多见于成年男性，我国男性发病率比女性高39倍。（二）种类钙性结石：女性多见尿酸盐结石：男性多见。胱氨酸结石：镁盐结石：,57,（三）成因高钙尿症：血钙正常，肾排钙增多高尿酸尿症：过量摄入肉、禽、鱼等动物性食物，尿酸含量高高钙血症：引起钙性结石慢性尿