诊断学-一般及头颈部检查.ppt

一般检查,南方医科大学南方医院内分泌代谢科,体格检查的临床意义,病史采集,体格检查,实验室及特殊检查,临床诊断,概念,是医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，对患者身体状况进行系统的观察和检查，发现疾病所引起的解剖结构或生理功能上的客观变化（体征），客观地了解和评估病人身体状况。,主要内容,基本检查方法一般检查头颈部检查,体格检查的基本方法,PhysicalExamination,一、视诊Inspection以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。可观察患者一般状态和全身性体征；可供重要的诊断资料；对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需要器械。如：检眼镜、检耳镜、内镜等协助诊断。,二、触诊Palpation医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。应用范围很广，以腹部的触诊尤为重要。触诊可进一步补充视诊未能明确的体征。手的感觉以手指指腹、掌指关节部掌面的皮肤、手背皮肤最为敏感。,体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等,浅部触诊法,深部触诊法,深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法,二、触诊Palpation,三、叩诊Percussion用手指叩击身体某部位表面，使之震动而产生音响，根据震动声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,适用于：,三、叩诊Percussion,清音鼓音过清音浊音实音,根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为,肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液,致密度、弹性、含气量及与体表距离,叩诊音：,四、听诊Auscultation,以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。-对诊断心肺疾病中尤为重要。,第五节嗅诊,概念：（一）呼吸气体糖尿病酮中毒-烂苹果味有机磷中毒-刺激性蒜味肝昏迷-肝臭尿毒症-氨味（二）呕吐物小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味,一般检查,一般检查：是对患者全身状态的概括性观察。检查方法：以视诊为主，也用触诊配合。检查内容：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。,1性别与某些疾病的发生率有关：2某些疾病对性征的影响：3性染色体异常对性别和性征的影响：,如：甲型血友病仅见于男性SLE-多见于女性,肾上腺皮质肿瘤-女性患者出现男性化,性染色体的数目和结构异常-两性畸形,一、性别（sex）,二、年龄（age）各年龄组疾病谱不同儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病,三、生命体征（vitalsign）评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。,体温,脉搏,呼吸,血压,生命征,（一）体温（temperature，T）,国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种：,口测法,肛测法,腋测法,正常值36.337.2,正常值36.537.7,正常值3637,5分钟后读数5分钟后读数10分钟后读数,较口测法读数高0.30.5,2.正常体温及其变异体温女性高于男性，幼儿比成人稍高；清晨34点最低，晚上810点最高，相差不超过1oC；运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。,3.异常体温(1)体温过低指体温低于正常,见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良、甲减。(2)体温升高（发热）口腔温度超过37.2oC以上者。临床上根据发热程度分为：低热37.3oC38oC中等热38.1oC39oC高热39.1oC41oC过高热41oC以上见于感染、组织坏死、内出血、恶性肿瘤等。,（二）脉搏（pulse，P）心脏节律的收缩和舒张，主动脉内压力的升降，从而引起血管壁相应地出现扩张和回缩而形成,1.脉搏测量方法与正常范围(1)脉搏测量方法（测量位置）(2)正常范围60100次/分,2.正常脉搏及其变异,女性较男性稍快；儿童较快，老年人较慢；日间较快，睡眠时较慢；体力劳动、饭后、精神兴奋时较快。,3.几种常见的异常脉搏,水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力。交替脉：节律正常而强弱交替出现。奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失。,（三）呼吸(respiration，R）,1.呼吸的测量方法与正常范围(1)呼吸的测量方法:视诊男性及儿童腹式呼吸以膈肌运动为主女性-胸式呼吸以肋间肌运动为主(2)正常范围成人：1222次/分新生儿:44次/分,2.呼吸频率、节律及深度的改变,（1）呼吸频率改变呼吸增快:22次/分激动、应激、发热、呼吸功能不全呼吸减慢:12次/分颅内高压、呼吸抑制状态,（2）呼吸深度改变:呼吸浅快（浅促呼吸）见于腹水、肥胖、胸腔积液、气胸、呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸）见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。,浅促呼吸,深大呼吸,（3）呼吸节律改变,1）潮式呼吸(又称Cheyne-Stokes呼吸)见于中枢神经系统疾病、中毒等老年人深睡:潮式呼吸（脑动脉硬化、中枢神经供血不足）,2）间停呼吸(又称Biots呼吸)为病情危机的征象-临终,3）叹惜样呼吸:神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,（四）血压（bloodpressure，BP）血液在血管中流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管中流动的动力。,1.血压的测量方法与正常范围(1)血压的测量方法(2)血压的水平定义和分类(P73)见表,血压的水平定义和分类,2.血压的变化,（1）血压升高:140mmHg/90mmHg见于高血压病、肾脏疾病；剧烈疼痛、情绪激动、缺氧等。（2）血压降低：90mmHg/60mmHg见于休克、心衰、心肌梗塞、失血等.（3）脉压：加大：大于40mmhg，见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲亢、严重贫血等。缩小：小于30mmhg，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等。,四、发育与体型（developmenthabitus)人体生命过程的发展变化称为发育。,（一）正常发育成人发育的指标为：胸围=1/2身高两上肢展开=身高身体上部长度=身体下部长度,临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关,（二）体型（habitus）：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种：,1.瘦长型2.矮胖型3.均称型,(三)病态发育,五、营养状态：通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。,良好,中等,不良,皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽,介于两者之间,皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏,最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度(前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布),营养状态异常,营养不良,营养过度,外源性肥胖,内源性肥胖,超过标准体重的20以上者称为肥胖,体重减轻至低于正常的10时称为消瘦,计算体重质量指数=体重（kg）身高（m2），按WHO的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症,摄食障碍消化障碍消耗增多,摄入热量过多所致，常有一定的遗传倾向,主要为某些内分泌疾病所致。如柯兴综合征,六、意识(consciousness)状态意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄,七、面容、表情与语态(一)面容(facialfeatures)、表情(expression)1.急性面容:因发热而面色潮红、口唇干燥，烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。,2.慢性面容:面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等3.贫血面容:面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。,4.甲状腺机能亢进面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。,5.粘液水肿面容:面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。,6二尖瓣面容两颊紫红，口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。,7病危面容：面容干枯，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。见于休克、大出血等。,8肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。,9肝病面容：面部晦黯，污秽，色素沉着。10.苦笑面容:牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.,11肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。,12满月面容；面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。,(二）语态（voice）语音及声调的变化也能提示疾病的性质声音嘶哑:喉炎或喉返神经麻痹低沉缓慢:甲状腺机能减退,八、体位、姿势与步态（一）体位(position)1自动体位:身体活动自如,不受限制.2被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失.,3强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种：,（1）强迫仰卧位:仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。,（2）强迫侧卧位:患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、胸膜炎、肺脓肿等。,(3)强迫俯卧位:为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病。,（4）强迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。,（5）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（6）辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。,（7）角弓反张位:头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,（8）强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以手按抚心前区。见于心绞痛。,（二）姿势（attitude）与步态（gait）1.鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。2.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。3.慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。4.跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。,5.共济失调步态:见于脊髓痨,6.剪刀式步态:(脑瘫步态)7.间歇性跛行见于高血压、动脉硬化。,皮肤,一、颜色（一）苍白（pallor）全身性-贫血局部性苍白-末梢毛细血管痉挛或充盈不足，主要发生于四肢末端如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。,（二）紫绀（cyanosis）：皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加。常见部位：舌、口唇、耳廓、指端等,长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。,（三）黄染（stainedyellow）：胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。,（四）发红（flush）生理：饮酒、运动、日晒等病理：见于发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒。,（五）色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期、疟疾。使用某些药物如砷剂、抗癌药等可引起不同程度的皮肤色素沉着。,（六）色素脱失由于酪氨酸酶缺乏致酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失见于白癜、白斑和白化症。,二、皮疹（skineruption）皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。,常见的皮疹有下列几种：1.斑疹（maculae）局部皮肤发红，界限分明，不隆起皮面，见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹初起。,2.丘疹（papules）除局部颜色改变外，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。,3.斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、湿疹等。,4.玫瑰疹（roseolas）直径23mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持35天消退，常见于伤寒或副伤寒。,5.荨麻疹（urticaria）又称风疹块（wheals），皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。,三、皮下出血1.瘀点2.紫癜3.瘀斑4.血肿,四、蜘蛛痣（spiderangioma）蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。,五、肝掌：大小鱼际呈鲜红色，边界清楚，见于慢性肝炎、肝硬化。,六、弹性（elasticity）皮肤的弹性检查方法是用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤提起后放松，正常人皮肤放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。重度营养不良、慢性消耗疾病、严重脱水者皮肤弹性显著减退。,七、水肿（edema）（一）水肿：是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。凹陷性水肿（pittingedema）粘液性水肿及象皮肿-非凹陷性水肿,（二）水肿的程度，可分为轻、中、重三度,1.轻度水肿：仅见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部，指压后可见组织轻度凹陷，平复较快。,2.中度水肿：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷，平复缓慢。,3.重度水肿：全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部明显水肿。,八、皮下结节风湿小结大关节附近，圆、无压痛囊蚴结节皮下或肌肉内出现的黄豆至核桃大小的结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮肤无粘连，可推动，有一定弹性，数目多少不一Osler小结指尖、足趾，粉红色、压痛见于亚急性感染性心内膜炎,九、皮下气肿,皮下气肿是指胸部皮下组织有气体积存。视诊可见胸壁外观肿胀，触诊可引起气体在皮下组织内移动，有捻发感或握雪感。听诊可听到“喳喳”声音，类似手指搓头发的声音，称皮下气肿捻发音。临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等,十、湿度与出汗,皮肤的湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理的调节反应。在疾病的情况下出汗过多或无汗都具有诊断意义。如风湿病、结核病和布鲁菌病时出汗很多，甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症也经常伴有出汗。盗汗：夜间睡后出汗,十一、毛发,毛发（hair）的颜色、粗细、曲直、分布等常与种族、年龄、性别及疾病状态有关病理性毛发减少：局部皮肤病变；神经营养障碍；内分泌性疾病；某些发热性疾病：如伤寒等；某些药物及放射线的影响；病理性毛发增多：Cushing综合症,淋巴结,淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关。淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位浅表淋巴结的变化。健康人浅表淋巴结很小，直径不超过0.2-0.5厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。,一表浅淋巴结的部位,耳前淋巴结：位于耳屏前方耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，亦称为乳突淋巴结乳突下淋巴结：位于乳突区皮下枕后淋巴结：位于枕部皮下颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处颈后淋巴结：位于斜方肌前缘锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群,二、检查顺序耳前-耳后-乳突-枕骨-颌下-颏下-颈前-颈后-锁骨上窝-腋窝-滑车上-腹股沟-腘窝。,三、检查方法：视诊：不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。触诊：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊,注意事项：尽量使被检查部位皮肤放松；记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动等；局部皮肤有无红肿破溃。触诊时应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别,三、临床意义（一）局限性淋巴结肿大1非特异性淋巴结炎：质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。如：急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎等。,2淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性，晚期破溃后形成瘘管，愈合后形成疤痕。,3恶性肿瘤的淋巴结转移胃癌左锁骨上Virchow淋巴结肺癌右锁骨上淋巴结、腋下鼻咽癌咽后淋巴结、颈深上淋巴结乳腺癌腋下、锁骨上转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。,（二）全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，常见于白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、SLE及某些病毒性感染如风疹等。,头颈部检查,头部,第一节头部（一）头发（hair）粘液性水肿及抗癌药物-弥漫性脱发脂溢性皮炎-头顶部局限性脱发神经营养障碍-常致斑秃麻风、梅毒-眉毛与头发同时脱落内分泌疾病、席汉综合征-眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落,脱发毛发增多,（二）头皮观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。,(三）头颅（skull）注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况1大小形态小颅：前囟过早闭合，大脑发育不全痴呆症巨颅：脑积水小儿（落日现象）方颅：多见于小儿佝偻病及先天梅毒,面部器官,(一)眼1.眉(eyebrow)眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。,2.眼睑（eyelids）(1)水肿：眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等。,(2)眼睑下垂双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力。单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第lll颅神经损害。,（3）闭合不全双侧甲亢单侧面神经麻痹（4）睑内翻睑内翻指眼睑、特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。当睑内翻达一定程度时，睫毛也倒向眼球。因此睑内翻和倒睫常同时存在。如沙眼所致瘢痕可形成,3.眼球(eyeball)(1)眼球突出双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进1）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂2）Stellwag征：瞬目减少3）Mobius征：辐辏运动减弱4）Joffroy征：上视时无额纹出现单侧眼球突出见于局部炎症或眶内占位,(2)眼球凹陷双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。,(3)眼球运动检查方法：注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。(4)眼内压眼内压减低：眼球萎缩或脱水眼内压增高：青光眼,4.巩膜(sclera)正常为瓷白色或青白。黄染可见于肝胆疾病、溶血、胰头癌。5.角膜(cornea)注意角膜透明度、云翳、白斑、溃疡、血管增生等。6.结膜(conjunctiva)充血、苍白、水肿。,7.瞳孔(pupil)（1）大小：婴儿或老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大。光亮处瞳孔变小，阴暗处较大病理变小：中毒、镇静药物、桥脑出血散大：阿托品、濒死大小不等：脑外伤、颅内占位、脑疝（2）形状椭圆形：青光眼或眼内肿瘤不规则状：虹膜粘连（3）对光反射（方法）直接，间接迟钝或消失昏迷（4）集合反射（方法）集合反射消失动眼神经功能受损,(二)耳1外耳（1）耳廓：注意耳廓的外形、大小、位置及对称性，有无畸形、瘘道、结节等。（2）外耳道：2中耳3乳突4听力,注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛。,(三)鼻,1鼻的外形2鼻翼煽动3鼻中隔4鼻粘膜及鼻腔分泌物5鼻出血6鼻窦,各鼻窦在面部的投影,各鼻窦压痛检查如下1.上颌窦-医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。2.额窦一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。3.筛窦双手固定病人两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压。,（四）口腔1.口唇2.口腔黏膜3.齿及齿龈4.气味,5.舌偏斜舌下神经受损震颤甲亢草莓舌猩红热镜面舌贫血及萎缩性胃炎毛舌真菌地图舌核黄素缺乏,6.咽、扁桃体充血、水肿、溃疡、渗出物、假膜及扁桃体有无肿大、充血、分泌物。急性咽炎：咽部黏膜充血、红肿、黏液腺分泌增多。慢性咽炎：咽部发红、表面粗糙、可见淋巴滤泡。急性扁桃体炎时：可见扁桃体红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。,扁桃体按其大小可分为三度一度扁桃体肿大不超过咽腭弓二度扁桃体肿大超过咽腭弓三度扁桃体肿大接近中线扁桃体位置及其大小分度示意图,扁桃体肿大示意图,I度肿大II度肿大III度肿大,7.腮腺（parotid）位于耳屏、下颌角，颧构成的三角区腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。,腮腺肿大临床意义：流行