急性脑血管病急诊诊断和治疗.ppt

急性脑血管病急诊诊断和治疗,北京朝阳医院急诊科李丽华2008.06.04,脑卒中定义,脑卒中，又称中风或脑血管意外，一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类，前者主要由高血压性脑出血、脑动脉瘤和各种类型的颅内血管畸形所致，在我国约占全部卒中的3540；后者又称为脑梗塞，约占60左右。,脑卒中,我国脑卒中年发病率为150/10万人，死亡率为100/10万人口，由此推算，全国每年至少有150万例新发卒中病例，约100万人死于本病。而目前累计存活病例超过600万，其中重度致残者约占1/3，每年造成经济损失在100亿元人民币以上。,脑血管病（CVD）常见病、多发病，是致死、致残的严重疾病。WHO从21世纪人人享有健康的战略出发，提出了加强CVD防治方案。降低发病率、患病率、病死率，根本在于预防。主要是做好三级预防，对发病前、发病时、发病后积极开展防治工作。,一级预防,高血压：是一致公认的独立重要危险因素。收缩压与舒张压的长期增高，与CVD发病呈正相关。美国37000例高血压治疗分析，平均血压下降6mmHg，CVD发病率可降低42%。高血压治疗对CVD病死率的影响：美国9年下降32%；意大利23年下降25%；日本17年平均每年下降5%，病死率从世界第1位降至第10位。,一级预防,心脏病糖尿病高脂血症吸烟、酗酒超重或肥胖饮食钠、钾和钙、盐的摄入血液流变学异常同型半胱氨酸水平（tHcy）升高社会心理因素、其它危险因素,二级预防,对有CVD先兆的病人尽早发现、诊断、治疗。在发病期间阻止或减缓疾病发展的主要措施。主要针对已发生的短暂性脑缺血发作（TIA）；轻度缺血性CVD、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND），防止发生完全性卒中。,二级预防,抗血小板聚集剂抗凝剂外科治疗其它疗法可应用脑梗死的治疗方法,三级预防,对已经发病CVD通过积极治疗，预防再复发，防止病情恶化，减少并发症，降低致残程度。,脑血管疾病,慢性,急性,脑梗塞,脑出血,蛛血,脑血栓形成,脑栓塞,脑分水岭梗塞,脑腔隙性梗塞,概述,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,急性局灶脑综合症,CT,低密度或正常,缺血性卒中,心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓,心源性栓塞,无心源原因,DD/MRA/AG,腔隙综合症,NO,易栓状态,隐匿性梗死,大动脉粥样硬化,小血管腔隙,其他原因,NO,血管炎,CT/MRI+小/深梗死或正常,NO,无卒中,NO,如CT/MRI阴性，TIA,出血或出血性梗死,15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板110mmHg；不使用降压药血压常因脱水而偏低，若适度补充体液仍无法提高血压，可使用多巴酚丁胺(2-5ug/min),恶化脑水肿,最常见的原因是脑水肿，尤其是中大脑动脉完全阻塞，几乎一定会发生发生多在第2至7天脑水肿时的症状严重之单侧头痛伴随呕吐意识障碍瞳孔不等大中脑压迫时，呈现等大、小而收缩的瞳孔潮式呼吸(Chyene-Stoke)，或中枢性过度换气(neurogenichyperventilation)深度昏迷时，会出现周期性呼吸(periodicbreathing)甚至呼吸终止,脑水肿的处理,高渗透压利尿剂Mannitol1-2g/Kg需仔细观察疗效过度换气pCO2维持在30至35mmHg低温疗法(hypothermia)体温维持在33oC开颅减压手术,恶化出血转换,出血性梗塞常见，但不一定会有临床恶化MRI常可发现小的点状出血处理的方法，只需减少抗凝血药物的使用大量出血才可能造成临床恶化症状类似脑水肿与颅内压升高出血的原因并不完全清楚，但可能与抗凝血、血压变动及动脉再通有关大量出血只能手术治疗，但预后不佳,恶化其他,癫痫发作或癫痫持续状态(statusepilepticus)全身性疾病充血性心脏衰竭肺水种心律失常肺栓塞,结果,大范围中大脑动脉梗塞的死亡率高造成死亡的原因主要是脑水肿如果是在心肌梗塞的病患发生的中风，心律失常是造成早期死亡之原因预后不佳的因素需使用呼吸机CT上可发现水肿昏迷超过一星期病患是否能回复至独立生活，与中风位置、大小及并发的疾病都有关。之后的康复、家庭与工作的调整、心理与情绪的支持都有决定性的因素。,短暂性脑缺血发作（TIA）,TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生TIA或轻微缺血性卒中的人群，往往更容易复发卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下需快速评估、合理治疗。,短暂性脑缺血发作(TIA),诊断(1)特点：起病突然；脑或视网膜局灶性缺血症状；持续时间短暂，颈动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1h内缓解，最长不超过24h，恢复完全；常反复发作。（2）应与局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合症、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等疾病鉴别。（3）区分颈动脉系统TIA还是椎基底动脉系统TIA：偏身运动、感觉障碍、一过性黑朦、一过性语言障碍考虑颈内动脉系统TIA；眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音不良、交叉性运动或感觉障碍、猝倒等应考虑椎基底动脉系统TIA。,TIA一词现已提出异议。按原来的定义是神经系症状不超过24小时自然缓解，不留任何体征。大量的统计证明颈内动脉TIA的持续时间中位数是14分钟，椎-基动脉系为8分钟。一旦症状持续超过1小时，24小时内缓解仅为14%。3小时内仍未迅速改善的，24小时缓解率为2%。如按TIA原来的概念，等上24小时，则延误宝贵的溶栓时间。学者们提出1小时界定TIA。发病1小时仍未缓解，即为脑梗死，应做溶栓治疗。基于上述，学者们提出新的命名：无梗死灶的局限性脑缺血发作（focalischemicattackswithoutinfarction，FIAWI），替代TIA。,脑梗与TIA的鉴别,脑出血,脑出血的影像诊断,分类：1）外伤性2）非外伤性（自发性）：原发性继发性病因：1）高血压2）其他：动脉粥样硬化，血液病脑淀粉样血管病变、A瘤、AVM、瘤卒中、Moyamoya、夹层A瘤、梗死后出血、抗凝或溶栓治疗等,脑出血CT表现,CT诊断脑出血相当可靠，血肿呈特征性的高密度，还可发现临床表现不明显的小血肿。按病程分为：急性期1W内吸收期28W囊腔形成期9W后三期。,脑出血CT,急性脑出血CT表现：呈圆形或不规则的高密度影，后者乃为血红蛋白的反映，血肿边缘光滑或呈锯齿状，中心密度更高更均匀，周围可有血管源性水肿。可以破人脑室系统，但一般不进入脑池。常不强化。,脑出血CT,脑出血CT,脑出血CT吸收期：始于第二周，随着血色素、坏死组织和黄变液被吞噬，血肿从高密度变为等密度或低密度，体积相应缩小。25左右的血肿周边可呈环状强化。脑叶出血比基底节和小脑出血常见，此期需于肿瘤和脓肿鉴别。,脑出血CT,脑出血CT,脑出血CT囊肿形成期：大部分血肿变为囊性低密度，最后形成裂隙状残腔，同侧脑室扩大，表现为失空间效应。,脑出血MRI,脑出血MRI征象及MRI对脑出血的诊断作用以前存在很大争议，但随着对脑出血MRI信号的理解日趋深入，已经肯定了MRI对脑出血的诊断作用，尤其是亚急性期以后的血肿。过去争论的原因一是各家所用的机器场强不同，信号不一，二是血肿分期互不统一。,脑出血MRI,现在各家一般使用高场强（1.0T以上）的核磁扫描仪，分期也逐渐统一，使得脑出血MRI的诊断有了统一标准。高场强脑出血MRI信号反映了血肿的病理演变规律，即含氧血红蛋白（HBO2）脱氧血红蛋白（DHB）正铁血红蛋白（MHB）含铁血黄素的变化。,脑出血MRI,含氧血红蛋白（HBO2）为非顺磁性物质脱氧血红蛋白（DHB）为顺磁性物质，但在完整的红细胞内分布不均匀，只能产生缩短T2驰豫效应正铁血红蛋白（MHB）明显的顺磁性，可缩短T1延长T2驰豫铁蛋白和含铁血黄素明显缩短T2驰豫,脑出血MRI,高场强条件下血肿按时相分5期超急性期（24h内）急性期（27d）亚急性期(8-30d)慢性期(1-2m)残腔期(3m后),脑出血MRI,超急性期（24h内）主要为完整红细胞内的HBO2组成，相当于一包全血。1期（6h内）血肿未凝结与皱缩，T1等低，T2高信号2期（624h）血肿内血浆吸收水分减少缩短T1、T2，呈等信号接近24h的血肿内HBO2向DHB转化。,超急性期脑出血MRI,超急性期脑出血MRI,MRI,急性期MRI,急性期（27d）,MRI信号反映血红蛋白的三种形式24d，红细胞内的DHB，T1等信号，T2极低信号57d，红细胞开始溶解，血肿周边DHB演变为游离未稀释的MHB，T1外高中低信号，T2低信号,急性期脑出血MRI,急性期脑出血MRI,急性期MRI,MRI,亚急性期(8-30d),血肿周边DHB演变为MHB，逐渐向中心部推移，直至整个血肿内均演变成游离稀释的MHB，此期血肿信号最具特征性，8-15d，T1、T2均表现为外高中低信号16-30d，T1、T2均匀高信号，血肿周边隐约可见含铁血黄素黑线,MRI亚急性1期MRI,MRI亚急性1期MRI,亚急性2期MRI,MRI亚急性2期MRI,MRI,慢性期12m,血肿由游离稀释的MHB组成，周边包绕含铁血黄素沉积环，T1、T2高信号，被低信号环包绕。,MRI,MRI,脑内血肿残腔期，3m以后至数年，血肿囊变液化，主要由低蛋白囊液组成，呈长T1T2信号，近似脑脊液信号。最后随着水分的吸收，仅仅遗留裂隙状残腔，周围绕以含铁血黄素沉积形成的低信号环。,不同病因的脑出血MRI表现,海绵状血管瘤脑淀粉样血管病动脉瘤血管畸形肿瘤卒中,海绵状血管瘤,肿瘤卒中,肿瘤卒中,肿瘤卒中,动脉瘤致脑内出血,动脉瘤致脑内出血,隐匿血管畸形,隐匿血管畸形,静脉畸形,AVM出血,小脑上动脉AVM脑出血,类似脑出血的动脉瘤,梗塞后出血,常见脑血管疾病鉴别诊断表,缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见5065岁多中老年多常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤血管畸形TIA史常有可有多无无起病状况多在安静、血压由静态到动态时活动、情绪激动、同左下降、血流缓慢时血压上升时昏迷常无或较轻少、短暂常有、持续较重少、短暂较浅头痛多无少有常有剧烈呕吐少少多最多,常见脑血管疾病鉴别诊断表,缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时大多正常眼底动脉硬化可能见动脉血栓动脉硬化玻璃体膜下出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力增高，压力增高，血性含血CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶脑内高密度灶,典型的脑出血（ICH）,诊断（1）诊断有无出血可靠方法是头颅CT，表现为高密度，CT值75-80Hu。（2）出血量估计出血量（ml）=0.5x最大面积长轴（cm）x最大面积短轴（cm）x层面数（3）CT检查可显示血肿部位、形态、大小、是否破入脑室、周围有无水肿带、脑组织移位（4）病因诊断高血压性脑出血、脑淀粉样血管病、抗凝剂导致的脑出血、溶栓剂导致的脑出血、瘤卒中、毒品及药物滥用导致的脑出血、A-V畸形。,脑出血一般治疗,保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。支持治疗：控制血压、降颅压、控制体温、预防癫痫、液体治疗合理使用降压药：收缩压200mmHg或舒张压110mmHg、心力衰竭、心肌缺血或动脉内膜剥脱BP200/110mmHg应控制平均动脉压在130mmHg以下。静脉补液，避免脱水。禁用抗血小板、抗凝治疗。,脑出血的病因治疗,高血压性脑病：控制血压，防止再出血出血性疾病：纠正凝血机制紊乱所致的颅内出血血管畸形：毛细血管扩张症、A-V畸形、V血管瘤、海绵状血管瘤除出血外还可有反复发作的偏头痛样头痛、癫痫。手术治疗、介入治疗、定向放射外科。,脑出血的外科治疗,颅内血肿开颅清除术转神外微创清除术：血肿穿刺抽吸,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血的原因,(1)颅内动脉瘤，4060岁好发。(2)动静脉血管畸形，2030岁好发。以上为主要原因，还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约1/10的病人原因不明。诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。蛛网膜下腔出血常突然发生，不分昼夜。,蛛血的典型临床表现,90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”,其它临床表现,有短暂