冠心病心肌梗死

心肌梗死,在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞,血流中断，部分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。,一、定义,二、病变部位,常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下： 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。 右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。,三、发病原因,1.冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血和管腔内血栓形成造成冠脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。这是心肌梗死发生最常见的原因，大约70%的致死性事件都是由斑块破裂引起。2.非冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致。3.心肌梗死发生常有一些诱因 包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。,1.先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现。2.症状： 疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右，持续约一周； 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠胀气亦不少见，重症者有呃逆；心律失常多发生在起病12天，而以24小时内最多见； 低血压和休克多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性； 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。,五、心肌梗死临床表现,六、心绞痛与心机梗死的鉴别要点,临床表现 心绞痛 心肌梗死疼痛性质 沉重、紧缩感 更剧烈，持久时间 每次数分钟 较长，数小时 至12天硝酸甘油疗效 缓解疼痛较显著 较差心电图改变 无、或ST段暂时性 有特征性 压低或抬高 及系列性变化血清心肌酶 正常 常增高,七、实验室检查,1心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。（4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。,2.心肌酶谱：肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶（GOT），乳酸脱氢酶（LDH）升高，最早(6小时内)增高为CPK，3-4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。3.目前cTn 只存在于心脏，是目前诊断心肌损伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的生物标志物。cTn 是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物，急性心肌梗死发作后 4-10 小时升高， 12-48 小时达到高峰，增高可持续 7-10 天（ cTnI ）或 1 0-14 天（ cTnT ）。4.血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,八、临床治疗,1.镇静止痛 1) 吗啡510mg，皮下注射，必要时可重复，最好与阿托品针合用，并注意观察有无呼吸抑制。 2) 杜冷丁50100mg，肌注，46小时可重复一次。 3) 静脉内滴注硝酸甘油。2.休息 发病第一周绝对卧床休息，协助病人满足生活需要。保持病室环境安静，减少探视，防止不良刺激。3.吸氧 流量24升/分，视病情持续或间断37日 。4.严密监护 应进CCU病房，严密观察和监测病人的心电图、血压、呼吸等，注意心功能和尿量，必要时进行血流动力学监测。经57日，病情稳定、无并发症者可转入普通病房。,5.饮食 给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，禁烟酒。6.保持大便通畅 住院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。7.静脉输液 每日输液以10002000ml为宜，滴速2030滴/分。8.心理护理 医护人员态度和蔼，言语谨慎，动作轻巧，避免对患者造成不良刺激，抢救时做到忙而不乱，以解除患者恐惧心理，增强患者治疗和养病的信心。,9.控制心律失常 可用利多卡因50100mg静脉注射，必要时隔510分钟可重复一次。出现室颤者立即非同步直流电除颤。10.治疗休克 补充血容量，应用升压药、血管扩张剂、纠正酸中毒，避免脑缺氧、保护肾功能。11.心力衰竭的处理 主要处理急性左心衰竭，按急性左心衰竭的护理常规进行护理。 12.再灌注治疗 1）溶栓疗法：药物氯吡格雷75mg*4+阿司匹林0.1*3合用+低分子肝素钙针0.4ml皮下注射；其它有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。治疗过程中应注意观察有无出血倾向。 2）冠状动脉介