如何书写个案护理报告

如何进行个案护理报告 肿瘤科 熊燕,主要内容,什么是个案护理？如何撰写个案护理报告？个案护理报告的基本格式范例分享,2,什么是个案护理？,个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例, 总结在护理过程中的经验和体会, 是对一个病例的深入剖析, 以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律 属于经验型总结,3,如何撰写个案护理报告？-1,选择具有特殊性的病例病例本身特殊, 经过成功的护理取得良好的效果 特殊病例 VS. 少见、罕见病例在护理措施上突破常规, 有所创新, 经验可供同行借鉴,4,思考：成功案例 VS. 失败案例,如何撰写个案护理报告？-2,全面收集资料查阅文献（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据）采集病例资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）,5,是否值得报道？,基本格式,前言（疾病相关概念、发病情况、意义等）临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）护理护理评估（造口/伤口、病因病理、原因分析）护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）护理措施及效果（怎么做的）小结（体会）参考文献,6,参考拟投杂志的稿约或已发表的个案,插图,注意事项-1,病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容 1例picc是堵管患者的护理 患者手术情况 心理社会方面的评估避免照搬医疗病例, 如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述, 却忽视了文章的主题, 没有抓住与护理密切相关的内容,7,注意事项-2,护理措施突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写)注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等)强调 “做了什么?”“如何做的” 而不是 “应该做什么?”“护士必须向患者解释吸痰的目的及方法, 以取得合作。若发现心律不齐, 血氧饱和度下降, 应立即停止吸痰, 给予纯氧吸入。”,8,注意事项-3,写自己参与护理的个案用患者的反应来评价护理的效果实事求是的态度符合投稿或答辩的要求,9,范例分享,一例PICC置管堵管溶栓再通的护理 外周中心静脉导管（PICC)是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，主要用于化疗、胃肠外营养、中长期输液及输注刺激性药物等,被认为是一种方便、有效、安全的置管技术.。导管留置时间可长达1年。,10,范例分享,2015年4月24日我科室发生一例PICC置管全管道堵管，经持续溶栓22小时后成功再通。现将溶栓护理报告如下: 一般资料：患者樊雪飘，女，53岁，乳腺癌术后复发患者，患者入院行化疗，于2015年1月16日在我科行PICC置管术，置管部位为右侧手臂贵要静脉，置管期间管路通畅，无并发症。,11,堵管经过：于2012年4月24日11:00护士在给患者更换补液时未及时打开输液调节器，于11:10当班护士巡视病房时见液体未滴，随即打开调节器仍无液体输入，立即通知护士长、PICC小组成员，经检查可见外露导管内有血液凝集，无法抽到回血，推注液体有阻力，考虑全管道堵塞。,12,13,通管方法： 配制尿激酶溶液：尿激酶溶液250u1支十NS20ml。 物品准备：无菌治疗巾一块、无菌手套一副、20ml注射器1付、10ml注射器1付、100ml生理盐水一袋、 三通开关一个、碘伏瓶、无菌棉签。,操作步骤：1）铺无菌治疗巾于置管侧肢体下；2）打开三通开关、空20ml注射器（放入治疗巾内）；3）戴无菌手套抽取5ml生理盐水；4）取下肝素帽，消毒PICC螺旋接口；5）接三通开关（先用生理盐水预冲三通），三通开关侧壁接20ml空注射器，直臂接尿激酶盐水并关上，打开空注射器回抽，使导管内形成负压后关上，再打开尿激酶端利用负压使尿激酶盐水吸入导管腔内后关闭；于2小时后打开空注射器端进行回抽，严禁强行用力（于13:00第一次冲管，如此反复持续至次日上午11:00通管成功回抽到回血）；,14,6）抽取出58ml血液弃去，取下三通开关，20ml生理盐水脉冲式冲管，更换新的肝素帽，并再次于20ml生理盐水脉冲冲管并正压封管。 2.4 在每次回抽和负压吸入尿激酶溶液前，用戴无菌手套的手对外露导管内的血凝块进行机械揉搓，注意固定导管末端，用力应适当，避免损伤导管，使导管内的血块变成小分子物质，导管腔内有空隙存在，利于尿激酶溶液与血块融合，也利于小分子血块被负压吸出。,15,护理 3.1溶栓护理 1）溶栓时护理：严格执行无菌原则；尿激酶盐水新鲜配置，有效时间2小时；发生PICC导管堵塞时切不可用力推注冲管液，应用尿激酶进行溶栓时要严防血栓进入患者体内。,16,2）溶栓后护理：正确给予脉冲冲管和正压封管，定期更换肝素帽；严格执行无菌技术并遵守操作规程；输液过程中加强巡视，避免液体滴空；滴注特殊药物（如甘露醇等）应及时给予冲管。因患者肿瘤颅内转移，偶有意识不清的状况，应做好导管的安全护理，可用长筒丝袜套于置管侧手臂，必要时可使用约束带固定，加强巡视，以免患者烦躁自行拔管的可能。,17,健康教育：认真做好患者及家属的解释工作，封管后置管侧手臂避免负重，避免剧烈活动及局部受压，防止血液反流；及时处理病人频繁呕吐、咳嗽、呃逆等胸内压增高引起导管内回血，应及时给予冲管封管；告知治疗间歇期每7天要进行导管维护一次，有任何异常情况应及时告知医护人员。,18,小结： PICC方法因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。但在置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不