建设项目竣工环境保护验收申请表(样表)

建设项目竣工环境保护验收申请表 项 目 名 称 深圳市XX有限公司建 设 单 位 深圳市XX有限公司（盖章)建 设 地 点 深圳市宝安区XX街道凤凰社区 项目负责人 王XX 联 系 电 话 137XXXXXX12 邮 政 编 码 XXXXXX 环保部门填 写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制说 明1本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4封面建设单位需加盖公章。5本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称深圳市XX有限公司行业主管部门行业类别其它塑料制品制造建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画）报告表审批部门、文号及时间 深宝环水批20XX6XXXXX号，20XX年X月X日初步设计审批部门、文号及时间总投资概算XX万元其中环保投资XX万元所占比例XX%实际总投资XX万元其中环保投资XX万元所占比例XX%实际环境保护投资废水治理XX万元废气治理XX万元噪声治理XX万元固废治理XX万元绿化、生态XX万元其它XX万元报告表编制单位深圳市XXXXXX环保公司初步设计单位深圳市XXXXXX环保公司环保设施施工单位深圳市XXXXXX环保公司开工日期20XX年XX月XX日投入试生产日期20X年X月X日环保验收监测单位深圳市XXX监测站年工作时XX小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：生产模具、塑胶产品，年产量XX套、XX件表二主要环境问题及污染治理情况简介：1、XX废水： XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水利用XXXX处理工艺，经监测可达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放。2、XX废气：XX工艺有XX废气产生，经监测达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放。3、噪声 生产过程中有噪声产生，经监测达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放废水排放情况总用水量（吨/日）XX废气排放情况废气产生量（标米3/时）XX废水排放量（吨/日）XX废气处理量（标米3/时）XX设计处理能力（吨/日）XX排气筒数量XX实际处理量（吨/日）XX固体废弃物排放情况固废产生量（吨/年）XX综合利用量（吨/年）XX排放口数量XX固废排放量（吨/年）XX表三废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向监测报告指标（如PHSS色度等）XXXXXXXXXX标准XXXXXX废气监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度监测报告指标（如苯甲苯二甲苯）XXXXXXX标准XX米厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值（dB(A)）执行标准其它1#2#3#监测报告数值（如61.661.161.3）XXXXX标准注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四验收组验收意见：表五 验 收 组 成 员 名 单姓名单 位职务、职称签名组长副组长表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环保行政