等级医院评审讲座.ppt

,目录,一、准备工作二、检查阶段工作三、体会,一、准备工作,（一）必备材料.科室行政管理工作.科室质量管理工作.科室业务管理工作.科室技术管理工作.科教管理工作.医德医风、服务管理工作,一、准备工作,科室必备材料之科室行政管理工作1、科室情况介绍、主要设备设施清单2、科室人员一览表3、科室组织结构表4、专科发展规划、年度工作计划、总结5、科务会记录,一、准备工作,科室必备材料之科室行政管理工作6、科主任例会、行政例会及其他会议记录7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书8、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录9、科室排班表,一、准备工作,科室必备材料之科室行政管理工作10、各级各类人员岗位职责11、科内各项管理制度12、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案13、重点专科年度运行情况上报材料,一、准备工作,科室必备材料之科室质量管理1、科室质量管理小组活动记录2、医疗质量自查记录3、业务学习记录4、三基培训考核记录5、科室病历一级质控记录,一、准备工作,科室必备材料之科室质量管理6、不良事件登记、分析记录7、院感活动记录8、合理用药评价科室活动记录9、科室应急响应人员名单、联系方式10、科室常见危重疾病抢救流程11、科室危急值报告登记,一、准备工作,科室必备材料之业务管理工作1、交接班记录2、死亡病例讨论记录3、疑难、危重病例讨论记录4、手术分级管理登记,一、准备工作,科室必备材料之业务管理工作5、临床路径实施病种及路径表6、临床路径工作记录7、住院病人感染病例登记8、科室双向转诊登记,一、准备工作,科室必备材料之科室技术管理工作1、开展等级医院要求的技术项目统计2、开展特色诊疗项目介绍3、科室人员一类技术考核、审批记录4、新技术项目申报及准入管理备案、年度运行情况统计5、科室各病种诊疗常规、诊疗指南6、科室医疗技术风险预案,一、准备工作,科室必备材料之科教管理工作1、科研项目申请、立项课题一览表2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表3、进修培训计划、外出进修一览表4、继续教育学分登记表5、临床带教老师一览表,一、准备工作,科室必备材料之科教管理工作6、教学查房统计记录7、授课课程表及教案8、实习生带教计划及出科考核9、进修人员带教计划及出科考核10、药物临床试验相关材料,一、准备工作,科室必备材料之医德医风、服务管理1、医德医风、政治学习登记本2、工休座谈会本3、意见本4、科室院务公开本,（二）、病历,归档病历325项必备技术病历病历与技术名称相符甲级病历（避免明显错误，如缺项，知情同意、术前讨论、手术记录、院感等）时间要求（近1年内）合理使用抗生素,（二）、病历,归档病历超过30天住院病历近半年内甲级病历填表上报并分析,（二）、病历,归档病历非计划再次手术病历近半年内甲级病历填表上报并分析,（二）、病历,归档病历死亡病历近半年内甲级病历各种记录吻合,（二）、病历,归档病历抗生素使用病历I类切口手术抗生素治疗性使用者（送检率、使用合理）,（二）、病历,运行病历甲级病历无明显缺陷、无缺项抗生素使用合理三级查房病情评估术前讨论知情同意,重点关注,关注点之一：,病情评估首次病程录上级医师第一次查房术前术后出院最后一次病程记录,时间要求,关注点：,病情评估病情描述诊疗方法预后风险,内容,死亡病历讨论主持人：主任或副主任参加人员包括护士,形式,关注点之二：,内容,关注点之三：,术前讨论、类手术组内讨论、类手术科室讨论,外科,关注点之三：,术前讨论心血管介入脑血管介入消化科内镜下诊疗依据手术复杂程度，分组内、科内讨论,内科,关注点之四：,四种药物应用条款激素类药物血液制剂肿瘤类药物肠道外营养,关注点之四：,四种药物之激素类药物与血液制剂的使用*有无遵循激素类药物与血液制剂的使用指南或规范*病程录中有评价用药情况的记录*按照规范和程序使用激素类和血液制剂*大剂量使用激素冲击治疗和使用大量或特殊血液制品需主治及以上医师审核签字,检查内容,评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果,关注点之四：,四种药物之肿瘤类药物*有无遵循肿瘤类药物的使用指南*有无超适应症使用*有无超剂量使用*有肿瘤化疗药物不良反应处置预案*对超常规、超剂量、新途径的用药方案，病程记录中应有临床医师和临床药师病案讨论记录,检查内容,评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果,关注点之四：,四种药物之肠道外营养*使用符合肠道外营养疗法的规范或指南*由住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落实,检查内容,评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果,关注点之五：,出院小结详细记录诊疗经过出院医嘱随访：科室医生门诊时间何时随访联系电话,二、检查阶段,1、临床检查形式5人组成1人查管理，2人查内科，2人查外科,专家组,二、检查阶段,1、临床检查形式必查科室：内科：新生儿室、感染性疾病科、放疗科、心脑血管介入、血液净化中心、肿瘤科、康复、中医、精神科外科：重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛管理：医务处（科）、质管办、门诊部、病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试,检查内容,二、检查阶段,1、临床检查形式必查项目早交班、夜间急诊、科室各种记录本、病历、现场询问、三基三严考试,检查内容,二、检查阶段,2、接待科室办公室布置水果茶水各种材料，准备有序多人、重点人员,二、检查阶段,2、接待科室相关人员接待有问必答不卑不亢不要强调各种理由,二、检查阶段,3、仪表端庄劳动纪律,二、检查阶段,4、运行病历打印好无问题要求同前,二、检查阶段,5、准备早交班，尤其重点学科，必查科室交班注意内容,二、检查阶段,5、早交班注意内容（1）准备工作参加交班人员。请各科主任通告本科医生人数，今日上门诊医生人数，教学人数，今日应参加交班人数，实到人数。服装、胸牌等。手机调至无声状态。,二、检查阶段,5、早交班注意内容（2）患者人数问题总人数：原有患者人数、昨日出院及转出患者人数、昨日入院及转入患者人数、现有患者人数。手术人数：昨日手术患者人数以及今日拟手术患者人数。,二、检查阶段,5、早交班注意内容（3）内容病重、病危患者情况。前三日大手术患者、昨日一般手术患者情况，拟今日