第十一章 泌尿系统疾病.ppt

第十章泌尿系统疾病p230,泌尿系统结构,肾脏解剖生理学复习,将体内的代谢废物和毒物排出体外；调节体内水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定；内分泌作用，可分泌肾素、红细胞生成素等重要激素。,肾的功能：,肾脏的基本结构和功能单位:肾单位（二百万个）肾小球+肾小管,肾脏的组织学结构：,系膜细胞、系膜基质将毛细血管袢联系在一起，有收缩、吞噬、合成系膜基质、分泌生物活性物质等功能。,肾小球血管系膜,内皮细胞：滤过膜内层基底膜：中层脏层上皮细胞(裂孔膜)：为高度特化的足细胞，构成滤过膜的外层。,血管球毛细血管壁为滤过膜/屏障,本章介绍：肾小球肾炎肾盂肾炎,第一节肾小球肾炎(glomerulonephritis),一、概论：肾小球疾病：原发性:原发于肾的独立疾病。继发性:全身性疾病累及肾小球或作为全身系统疾病的一部分。肾小球疾病包括肾小球肾炎和肾小球肾病。,（一）病因和发病机制,1、病因：引起肾炎的抗原内源性抗原,外源性抗原,肾小球性,非肾小球性,（1）循环免疫复合物沉积,+抗体在血循环中结合循环免疫复合物沉积在肾小球炎症介质肾小球肾炎。如链球菌感染后肾炎等,非肾小球性内源性、外源性抗原,2、发病机制,复合物能否沉积？部位？,复合物分子量及所带电荷：大分子者被吞噬难沉积；很小的分子通过滤过膜排除；,免疫复合物沉积部位：,内皮C与基底膜之间（含负离子的复合物）足细胞与基底膜之间（含正离子的复合物）系膜区（中性复合物）,肾小球性固有抗原、植入抗原+自身抗体在肾小球原位结合原位免疫复合物炎症介质肾小球肾炎,（2）原位免疫复合物形成,（3）细胞免疫,（4）抗肾小球细胞抗原的抗体直接引起相应细胞损伤（5）补体替代途径的激活,肾小球肾炎发生机制小结：,（1）、（2）是主要机制，但免疫复合物形成和沉积只是肾小球肾炎始发机制，对肾组织并无直接损伤作用，而是由激活或释放的炎症介质（细胞成分和大分子可溶性生物活性物质）发挥损伤作用，引起肾小球的变质、渗出、增生。,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,G的损伤、固有细胞增生及基质硬化,C3aC4aC5a,C5bC9,系膜细胞等固有细胞,合成基质,肾小球肾炎发生中的炎症介质,基膜固有抗原,植入性非肾性抗原,血循环非肾性抗原,抗基膜抗体,抗体,抗体,1、原位免疫复合物,2、循环免疫复合物,激活补体、炎细胞、血小板、系膜细胞等释放炎症介质,肾小球肾炎,（二）基本病变,1、肾小球细胞增生2、基底膜改变：增厚，性状改变3、系膜基质增多4、变质性改变：cap.纤维素样坏死硬化性病变5、肾小管和间质的改变6、超微结构的改变,增生（图1）,肾小球疾病的诊断应反映病变的分布状况,1、根据病变肾小球的数量和比例GN分为：弥漫性：病变累及全部或大多数肾小球（大于50%）。局灶性：仅累及部分（小于50%）。,球性：整个肾小球的全部或大部分。,2、根据受累毛细血管袢的范围：,节段性：部分（少于50%）。,GN的临床症状和体征较多，包括尿的改变、水肿、高血压、肾功能改变等。,（三）临床表现,尿改变,尿量,尿质,少尿、无尿,多尿、夜尿,血尿,蛋白尿,管型尿,水肿,氮质血症,尿毒症,高血压,低比重尿,共同的临床症状：,临床表现的类型：,-急性肾炎综合征：起病急，少、无、血尿、蛋白尿、管型、水肿、高血压。,-快速进行性肾炎综合征：急、进展快、上述症状加重,伴氮质血症,引起急性肾衰。,-肾病综合征：高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症（三高一低）。,-慢性肾炎综合征：多、夜、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症、尿毒症。,-无症状性血尿或蛋白尿：血尿或轻度蛋白尿隐匿性GN,（四）研究及观察方法：,1、常规病理（HE）：为诊断基础（肾穿活检）2、组织化学：PAS、Masson、六胺银染色3、免疫：定性、定位4、免疫荧光：定性、定位、显示形状5、透射电镜：复合物（电子致密物）沉积部位、基底膜改变、足突病变,1急性弥漫性增生性肾小球肾炎2新月体性(快速进行性)肾小球肾炎3膜性肾小球肾炎（膜性肾病）4膜性增生性肾小球肾炎5系膜增生性肾小球肾炎6微小病变性肾小球肾炎7局灶性/节段性肾小球硬化8IgA肾病9硬化性（慢性）肾小球肾炎,二、原发性肾小球肾炎的病理类型,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,肾病综合征,无症状性血尿或蛋白尿,快速进行性肾炎综合征,(一)急性弥漫性增生性GN(acutediffuseproliferativeglomeralonephritis),毛细血管内增生性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生病变为特征；儿童多见，最常见表现为急性肾炎综合征,1、病因和发病机制,多与病原微生物的感染有关：*常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株*其他：葡萄球菌，G-杆菌及病毒等,C3,IgG,Pathogenesis,肾小球损伤,免疫反应,沉积毛细血管内皮下基底膜,循环免疫复合物,A组乙型溶血性链球菌感染其它病原体（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）,2、病理变化及临床病理联系,光镜：肾小球：系膜细胞和内皮细胞增生肿胀cap腔狭窄闭塞肾缺血肾小球滤过率少/无尿肾功不全BP水钠潴留水肿纤维素样坏死、BM肿胀断裂CAP壁通透性蛋白等渗出、出血血尿、蛋白尿、管型尿图3肾小管：上皮细胞变性管腔扩张各种管型。间质：充血水肿，少量炎细胞浸润,脏层上皮细胞和基膜之间有小丘样或驼峰状高密度电子致密物沉积。,电镜：,免疫荧光：GBM或系膜区颗粒状IgG、IgM和C3沉积，颗粒状荧光,肉眼：大红肾、蚤咬肾,3、转归,预后与年龄及病因有关多数儿童数周或数月内完全恢复少数（12）发展为慢性肾小球肾炎个别可发展为新月体性肾小球肾炎成人预后较差，15%50%转为慢性，非链球菌感染预后更差。,（二）新月体GN(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN),快速进行性肾小球肾炎毛细血管外增生性肾小球肾炎,少见类型，多见于中青年。临床主要表现为快速进行性肾炎综合征：起病急，病变重且进展快预后差。病变：肾小球囊壁层细胞增生形成新月体为病变特征。,型（抗基底膜型）：抗基底膜抗体性肾炎，IgG及C3细线状沉积在基膜内。如肺出血肾炎综合征。型（免疫复合物介导型）：病变肾小球内有免疫复合物沉积。型（原因不明）：肾小球内检测不到免疫复合物和抗基底膜抗体，免疫球蛋白、补体阴性，由血管炎、肾小球坏死引起。共同特点：严重的肾小球毛细血管损伤,1、病因及发病机制多数原因不明，发病机制复杂,2、病变及临床病理联系,光镜：肾小球：血尿、蛋白尿毛细血管受损及通透性肾小球囊壁层细胞增生新月体、环状体幻80毛细血管丛受压、肾球囊腔狭窄闭塞肾缺血肾小球滤过率少/无尿、肾功能不全（图2）-肾小管：上皮细胞变性或萎缩。-间质：水肿，炎细胞浸润，纤维增生等。,电镜：GBM缺损或断裂。,免疫荧光：IgG和C3基底膜线型荧光（型）（图2）；免疫球蛋白和C3毛细血管壁和系膜区不连续颗粒状荧光（型）（图1）；无荧光（型）。肉眼：双肾体积增大，色苍白，皮质内有散在出血点。,预后很差（I型最差）；如不及时治疗，可于短期内死于尿毒症。预后与新月体的数量、比例和新旧相关（80%以上肾小球有新月体形成者预后极差）,3、结局,（三）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）Membranousglomerulonephritis(Membranousnephropathy),以肾小球Cap.基底膜弥漫增厚为特征-“膜性”由于肾小球不伴有细胞增生和炎症细胞渗出又称膜性肾病。是引起成人肾病综合征最常见的病理类型。属于原位免疫复合物性肾炎，在上皮细胞与BM之间形成免疫复合物。,肉眼：“大白肾”；切面皮质增宽。晚期体积缩小，表面呈细颗粒状，质地稍硬。,病理变化：,好发于中老年人，主要为肾病综合征表现：“三高一低”大量蛋白尿（非选择性蛋白尿）低蛋白血症(30g/L)高度水肿高脂血症起病隐匿，病程长，对激素不敏感，40%患者10年左右发展为肾功能衰竭。,临床病理联系：,（四）膜性增生性肾小球肾炎,病变特点：肾小球BM增厚和系膜增生，又称系膜Cap.性GN。系膜细胞和基质增生系膜区增宽+毛细血管壁不规则增厚管腔变窄。系膜细胞、基质增生并插入内皮细胞与基底膜之间，甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:增厚基底膜呈“双轨状”或“分层状”结构。临床：半数表现为肾病综合征。,（五）系膜增生性肾小球肾炎,病变：以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多为特征。光镜:弥漫性系膜细胞及基质增生系膜区增宽，毛细血管受压、消失。可致系膜硬化和肾小球硬化。电镜:系膜细胞及基质增生，有电子致密物沉积。免疫荧光:系膜区IgG、C3阳性。临床：多数为无症状蛋白尿血尿；少数表现为肾病综合征；部分可发展为慢性肾小球肾炎。,（六）微小病变性肾小球肾炎,儿童肾病综合征最常见类型光镜:肾小球基本正常或病变轻微近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴，小管内有透明管型（脂性肾病）,一,电镜:足突融合消失（足突病）；基底膜正常,无沉积物。免疫荧光:未发现免疫球蛋白和补体沉积。大体:大白肾，切面:黄色脂纹,轻微病变性肾小球肾炎足突融合示意图,肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡,临床病理联系,多见儿童，2-8岁；临床主要表现肾病综合征（选择性蛋白尿）；糖皮质激素治疗对90%以上病儿有明显疗效，预后好；5%儿童慢性肾衰。,（七）慢性硬化性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis),概述,各型肾小球肾炎发展到晚期的终末期改变（早期病变五花八门，晚期病变趋于一致）。病变特征：多数肾小球发生纤维化、玻变等硬化性改变。临床表现：主要为慢性肾炎综合征。是引起慢性肾功能衰竭最常见类型。,1、各型GN的演变关系,新月体性GN,硬化性GN,膜性GN,膜性增生性GN,微小病变性GN,系膜增生性GN,毛细血管内增生性GN(成人),IgA肾病,FSGS,病理变化,镜下：1、病变肾单位：大量肾小球萎缩纤维化和玻变，肾小球集中，肾小管萎缩2、代偿肾单位：肾小球肥大，肾小管扩张，腔内可见各种管型。3、间质：纤维组织增生，炎细胞浸润，小动脉硬化。,肉眼：继发性颗粒性固缩肾,双肾对称性体积变小、重量变轻、质地变硬、变形（表面呈弥漫性细小颗粒状）；切面肾皮质变薄（皮髓质分界不清）、颜色变深。,临床病理联系,慢性肾炎综合征：-尿：多尿、夜尿、低比重尿伴蛋白尿和血尿-高血压-贫血-氮质血症和尿毒症,结局：预后差，常死于尿毒症及高血压致心力衰竭、脑溢血或继发感染,肾小球肾炎特点小结,类型临床特点发病机制光镜免疫荧光电镜,急性弥漫性增生性肾炎,快速进行性肾炎,膜性肾炎,微小病变性肾炎,慢性肾炎,急性肾炎,快速进行性肾炎,肾病,肾病,慢性肾炎,免疫复合物,抗基底膜免疫复合物未知,原位免疫复合物,T细胞功能异常,不定,弥漫性系膜C、内皮C增生,新月体形成,弥漫性基底膜增厚、钉突,肾小球正常小管脂质沉积,肾小球玻变、硬化,GBM和系膜区颗粒,线样颗粒无,GBM颗粒状,阴性,不定,上皮下驼峰样沉积物,基膜断裂,上皮下沉积物、基膜厚,上皮足突融合消失,不定,膜性增生性肾炎,肾病,免疫复合物,系膜增生插入基膜增厚双轨状,系膜增生性GN,肾病,不明,系膜细胞增生基质增多,系膜区沉积,系膜区沉积,-,内皮下沉积物,第二节肾小管-肾间质疾病-肾盂肾炎p241,概述：细菌感染累及肾盂、肾小管和肾间质的化脓性炎临床：女性多见，发热，腰痛，脓尿，血尿，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。分为急性和慢性肾盂肾炎,一、病因和发病机制,1、病因：大肠杆菌（60%-80%）、变形杆菌、产气杆菌等急性-单一细菌感染慢性-混合感染。,2、感染途径：,-上行性（主要）：细菌（大肠杆菌等）（输尿管及周围淋巴管）肾盂肾间质（多为单侧）-血源性：细菌（金葡菌等）（血）肾实质肾盂（多为双侧）。,上行性感染,血源性感染,尿道炎、膀胱炎等,输尿管,其它部位感染,血流,（1）尿路阻塞尿液潴留，冲刷作用（最重要的诱发因素）。（2）膀胱输尿管返流（先天性或后天性）（3）医源性：导尿、膀胱镜等损伤粘膜、带入细菌。（4）其他：女性尿道特点、全身因素引起的抵抗力下降等。,3、诱发因素：,Pathogenesis,肾盂肾炎,二、类型,（一）急性肾盂肾炎1、病理变化：肾盂肾间质肾小管的急性化脓性炎肉眼：肾充血肿大，表面及切面多个小脓肿，肾盂粘膜红肿，有脓性渗出物，可肾盂积脓（图2）镜下：肾盂粘膜及肾间质和肾小管的急性化脓性炎（图2）上行性感染：先累及肾盂粘膜沿肾小管和周围间质扩展肾间质内脓肿形成、肾小管破坏。血源性感染：先累及肾小球及周围的肾间质，形成多个小脓肿逐渐扩展到肾小管、肾间质、肾盂。,2、临床病理联系,全身表现：起病急，发热，寒战、WBC局部表现：腰痛、肾区叩击痛尿液的改变：脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿，细菌培养（+）膀胱刺激征：排尿困难、尿频、尿急、尿痛,3、结局,大多数可痊愈少数转为慢性,合并症,急性坏死性乳头炎,肾盂积脓,肾周围脓肿,（二）慢性肾盂肾炎,以肾间质慢性炎、纤维化和疤痕形成，肾盂肾盏变形为病变特点。,1、发病机制,肾盂肾炎根据发生机制分为两种类型：（1）慢性阻塞性肾盂肾炎长期尿路堵塞-肾盂反复感染通常由肠道细菌引起（2）伴有返流性肾病的慢性肾盂肾炎最常见，起始于儿童，因先天性膀胱输尿管返流或肾内返流引起，可以是单侧或双侧。返流性肾病起病隐匿，常伴有高血压和多尿症。,2、病理变化,肉眼：双肾不对称体积变小，质地变硬，不规则瘢痕（马鞍肾），肾盂肾盏变形（图4）镜下：肾盂粘膜、肾间质和肾小管慢性炎（图1），部分肾小管呈甲状腺滤泡样（图1）；晚期似慢性肾炎改变,3、临床病理联系,慢性肾炎综合征（1）肾小管功能障碍：多尿、夜尿，低钠、低钾、代谢性酸中毒。（2）高血压和肾