肠外营养培训完整

.1，胃肠外营养，目标：全胃肠外营养向肠内营养的转变：4个阶段：1。PN管进料2。简单管饲3。通过嘴4进行管饲。正常的肠内营养成分：水、糖、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质、3、医院肠内和肠外营养支持的适应症。强烈的迹象：1。胃肠梗阻2。胃肠吸收功能障碍。患者接受大剂量放疗和化疗或接受骨髓移植4。中度至重度急性胰腺炎5。可在3-5天内恢复的患者不需要伴有胃肠功能障碍的严重营养不良。严重分解代谢状态(5-7天内不能利用胃肠道的患者)。4.住院胃肠外营养支持的适应症。中度适应症1。严重手术创伤和复杂创伤(胃肠道在5-7天内不可用的患者应在手术后48小时内开始治疗)2。中度压力状态3。肠瘘4。肠道炎症疾病。妊娠期间充血或神经性拒食。中度营养不良需要大手术或强化化疗(大手术前7-10天)7。入院后7-10天内不能确定肠内营养不良8。炎性粘连性肠梗阻。住院胃肠外营养支持的适应症，弱适应症1。营养良好的患者在轻度应激或创伤下10天内即可恢复消化道功能。在移植后肝脏、小肠和其他器官功能尚未恢复的时期。6。院内肠外营养支持的禁忌症：对于那些继续盲目治疗心血管功能障碍或严重代谢障碍而无治疗价值，且在心血管功能障碍或严重代谢障碍期间需要控制或纠正的患者，对于胃肠功能正常或短期肠外营养可用时间少于5天的患者，对于那些原发疾病需要急诊手术的患者，肠外营养并发症的风险大于受益者。7、肠外营养并发症、中心静脉置管并发症气胸、血胸、心脏压塞、臂丛神经损伤、动脉损伤、血肿、动静脉瘘、空气栓塞、误入其他静脉、经外周中心静脉置管(PICC)导管破裂中心静脉血栓形成(4-50%，锁骨下静脉33%)是更安全、更有效的肠外营养。右心房导管尖端血栓形成率低于上腔静脉。预防可应用肝素，1000国际单位/升(PN)肺梗死，8、肠外营养并发症-感染、败血症1。导管败血症的发生率为3-27%(如有感染症状应进行血培养，原则上应切除中心静脉)，其发生与手术伤口感染的关系尚不清楚。内源性败血症。胃肠外营养的并发症代谢。葡萄糖代谢异常。高渗性非酮症性高血糖昏迷：在老年人中更常见，血糖33.3毫摩尔/升(600毫克/升)低于145毫摩尔/升，血尿素氮显著增加，渗透压350毫摩尔/升.小剂量胰岛素持续输注的效果优于大剂量间歇给药。2.低血糖，10.肠外营养并发症-代谢方面，蛋白质代谢异常1。高血氨(与氨基酸输入速度相关)2。高氯代谢性酸中毒(氨基酸溶液中氯含量高)3。外援谷氨酰氨缺乏症(GLN) 4。氨基酸比例不当引起的并发症。肉碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程，11.肠外营养并发症-代谢方面。脂肪代谢异常1。缺乏必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)2。脂肪乳剂应用于脂肪超载综合征的禁忌症(最大脂肪消耗量为3克/千克日，占总热量的70%)-当不能保证正常组织氧运输时不应应用1。糖尿病昏迷2。维生素B1缺乏引起的乳酸酸中毒3。急性肝坏死4。急性重型肝炎5。任何类型的冲击，12.肠外营养的并发症代谢方面，代谢性骨疾病伴电解质代谢异常与钙和磷代谢紊乱、维生素D和激素有关。应注意钙和磷的监测和补充。嘿。13，肠外营养并发症-肝胆t，15，营养代谢-基本概念，基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(新陈代谢能量消耗，MEE)总能量消耗(TEE)基础代谢能量消耗(BMR) TEE=BEE AME(活性能量消耗)SDA(食物特异性动态效应)。16，营养代谢-蜜蜂计算方法，哈里斯-本尼迪克特多元回归公式雄性蜜蜂(KCAL/D)=66.473 13.751 W 5.0033H-6.7550 A雌性蜜蜂(KCAL/D)=655.0955 9.463 W 1.8496H-4.6756 AW-体重(千克，基于理想体重的合理体重)H-身高(厘米)；A-年龄(岁)(男，60岁，60公斤，170厘米，BEE=1333.47kcal千卡)中国BMR=13.88W瓦4.6H-3.43A-112.4(男0，女1)，17，营养代谢- BEE计算方法，体表面积计算：男性体表面积=0.00607H 0.0127W-0.0698女性体表面积=0.00586H 0.012W-0.0461 -赵松山公式，18、营养代谢计算方法REE，REE比BEE高10%，危重患者的REE=MEE，感染等级和能量代谢率。感染患者TEE=REE1.030.071，19、营养代谢-卡路里，体温上升1卡路里增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%，20、营养代谢、过量喂养、肺中脂肪沉积和高脂血症、糖过量、呼吸商增加、二氧化碳储存、脂肪肝、血糖达300毫克/分升都会抑制免疫功能、21、营养代谢、代谢支持PN用于保护支持器官的结构和功能完整性，防止底物限制代谢，并防止营养供应不当加重器官功能损害。危重病人的代谢支持策略。底物由糖、脂肪和氨基酸混合物组成。降低NPC糖的热量比，40%由脂肪3提供。增加蛋白质供应。2-3g/kg.d，将热量和氮气的比例降低至100 kcal: 1gn。22、脂质代谢异常的原因，高脂血症、肝硬化、胰腺炎、黄梗、糖尿病，以及严重的PN感染。1.降低脂肪含量0.5-1g/kg.d，监测血脂、呼吸商2。其中大多数伴随着异常的葡萄糖代谢，糖的使用也应该受到限制。不应过分强调氮平衡。只应维持基本的营养状态，应减少分解代谢和负平衡的程度，并应减少总能量和营养的供应。3.MCT/LCT脂肪乳剂用于补充必需脂肪酸。23，水，婴儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心力衰竭，肾功能衰竭减少，发热和胃肠功能丧失增加。24，糖，代谢率：儿童0.21 0.63克/千克小时(5 15克/千克天)成人0.25 0.5克/千克小时(6 12克/千克天)胰岛素：糖相当于1 iu: 4 10克葡萄糖应激时，患者的葡萄糖耐量降低，葡萄糖的应用也应降低。高代谢患者TPN葡萄糖输注速度，儿童0.250.4g/kg.h，成人0.25 0.4g/kg . h。外周静态葡萄糖注射不应超过10%，如果超过15%，则需要cvp。成人cvp葡萄糖输注浓度可达25-30%。如果准备好4050%，如果不迅速清除，就会发生细胞脱水。当液体受到严格限制且需要大量热量时，浓度可达50%(渗透压达到2800毫摩尔/升)。嘿。25，糖，果糖，木糖醇，山梨醇和它们的混合物已被使用，但肝脏损害很大。理想的碳水化合物是一种稳定的多元复合物，具有低渗透压和与氨基酸的相容性。碳水化合物应用的原则：葡萄糖是首选来源。当需要时，胰岛素仍然与静脉注射的脂肪乳结合使用来提供能量。26岁的胖子。目的是提供热量，避免过量的葡萄糖和补充必需脂肪酸。特征容量小；高热；有足够的胆碱满足日常需要；不经肾脏排泄，无肾脏负担；可以在外围输入等渗。合成红花油或大豆油，加入卵磷脂和甘油。渗透压为270 380毫摩尔/升，10%脂肪乳剂为1.1卡/毫升。嘿。27，脂肪乳-使用，从0.5 1g/kgd开始，每12天增加0.5g/kg，总量不超过3 4g/kgd，输注时间4小时占总热量的2040%，优选50%。(最佳比例尚无定论)最佳输液技术是一体式，简单的是脂肪和糖双能量法(Y形接头)。脂肪质量的评价，质量与乳化技术和工艺有关。乳糜微粒是水中的油，直径应该植物甾醇的溶解度低于胆固醇，并且易于在肝脏中沉积。植物甾醇含量过高会导致肝脏损伤，这在儿童中很明显，在成人中则没有定论。(脂肪乳剂的胆固醇含量最高，能量最低)。29，脂肪乳剂，禁忌症：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂异常增加；出血倾向。血栓形成和栓塞、脂肪栓塞；突发性或继发性高脂血症；急性胰腺炎；急性肝炎、中度肝病；动脉粥样硬化(心肌梗塞和中风)；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。(低钾、体液过多和低渗性脱水也是胃肠外营养的禁忌症)静脉注射脂肪乳剂会严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂肪乳剂对肝功能的影响以及肝功能不全患者术后脂肪乳剂输注是否会加重肝损伤，目前仍有争议。目前，存在肝内胆汁淤积(可逆)、酶的暂时升高、嗜酸和肝内脂肪的积聚。肝功能轻度至中度异常，短期脂肪乳输注安全有效。对胆红素代谢的影响当游离脂肪酸与白蛋白的摩尔比4时，它与胆红素或替代胆红素的药物竞争。当TBIL3mg/dl，脂肪乳剂输入1g/kgd时，MCT无影响。当肝功能为儿童c级时，MCT/LCT对体内清除无影响。脂蛋白脂酶降低，脂肪乳剂输入受限。嘿。31，脂肪乳剂-呼吸功能作用，脂肪乳剂输注(肝素可治疗)引起的暂时性高脂血症影响气体交换，据推测这与肺泡隔增厚和红细胞膜脂质涂层引起的血液粘度增加、脂肪沉积后肺栓塞的缓慢输注和血管舒张、抗炎有关。快速输注血管收缩剂可分泌炎症介质。(前列腺素前体)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺动脉压力和分流暂时性增加，并且停脂牛奶在4小时后恢复正常。32，脂肪乳剂- MCT，中链甘油三酯(MCT)和长链甘油三酯(LCT)MCT具有分子量小，溶解度高，易水解和体内快速消除的优点。MCT/LCT很少再脂质化，不沉积在肝脏和组织中，对肝功能影响很小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体快速供能；不影响体液细胞免疫；节氮效果显著。抑制胰腺分泌。33，不同年龄和生理状态所需的氨基酸、蛋白质(g/kg.d)。如果NPC不足，氨基酸将被用作热量消耗。NPC应该在1: 150 200的范围内(报道为250)，34个氨基酸应该起合成蛋白质的作用。合成其他生理活性物质；分解生产能力。正常血浆游离氨基酸浓度为2-3毫摩尔/升。35，氨基酸支链氨基酸，支链氨基酸(BCAA)包括拮抗氨基酸、亮氨基酸和异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收的东西。特殊功能：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制肌肉中氨基酸的流动。支链氨基酸在标准氨基酸中的浓度为23%，在强化溶液中的浓度为40%。使用后，储存了更多的氮，但没有统计学差异。术后使用氨基酸BCAA 35 r 0%，其中35%的氮平衡最佳。40%的45%是最好的。(老鼠)。36、氨基酸-谷氨酰氨、谷氨酰氨可防止肌肉分解、促进胃肠愈合、支持肝脏、防止脂肪肝、增强免疫系统，并可用于骨髓移植和辅助改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老。37，电解质-钠，总量45-50mmol/kg，40%在细胞外液中，9%在细胞外液中，47%在骨中。1氯化纳含有17摩尔生理需要量(氯化钠)4.5 9克(76.5 153摩尔)尿液排泄量90%，汗液和粪便35摩尔，如果人体停止摄入钠，肾脏排泄量几乎为零。当使用四氯化萘时，钠的含量为40 120摩尔/天。当低白蛋白血症伴有低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则仅补充钠很难纠正。38，电解质-钾，总钾48-54 mmol/kg，一般来说，全氮每天补充60 100毫摩尔(约4.5 7.5千兆克)的钾。细胞外液中的钾需要15小时才能与细胞外液达到平衡，如果发生疾病，这一过程会显著延长。嘿。40，电解质-钙，总量700 1200克，99.7%存在骨盐，消化道排泄占80%，肾脏排泄占20%。成人需要0.6 1克/天(口服)、200 400毫克(0.5 1克/平方厘米)的钙和维生素D200IU。尿钙13372毫克/天，汗15毫克/天。血清总钙正常值：2.1 2.55毫摩尔/升(血气钙离子参考值为1.12 1.32毫摩尔/升)。41，电解质-镁，体内总量为12-24 g，正常值为0.8-1.2 mmol/L (2-3 mg/dl)。1gMgSO4含有8mol(200mg)镁。在镁负荷试验期间，当每天补充12 14摩尔(1.4 1.7毫微克硫酸镁，5 7毫升25%硫酸镁)的镁，胃肠损失增加时，镁缺乏症的诊断增加，并且12g/d可防止低镁。过量补充镁会导致呼吸麻痹；当肾功能正常时，它不会中毒，当肾功能不全时，补充镁应谨慎。7.5毫摩尔/升心脏骤停。42，电解质-磷，总量400-800 g，87.6%骨盐，肾排泄60%，正常浓度0.87-1.46 mmol/l (2.5-4.5 mg/dl)。600IU/d，VitC1g/d治疗，无预防性研究，但不应超过此范围。再灌注手术对维生素的需求增加。47，