医疗质量与医疗安全管理和存在的问题持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案(4.1.1.1 4.23.7.2 )63/67下载文档是可编辑的(目录)一、实施依据1二、指导思想1三、管理系统1四、医疗质量管理内容3五、住院患者十大安全目标4目标1 :严格执行检查制度，提高医务人员身份识别的准确性。 4目标2 :在特殊情况下严格执行医务人员间有效沟通流程，准确执行医师指示。 5目标3 :严格执行手术安全监察制度和程序，防止手术患者、手术部位及术式失误。 5目标4 :严格执行手卫生规范，落实医院感染管理的基本要求。 5目标5 :提高药品安全性。 5目标6 :建立临床实验室“危机值”报告制度。 5目标7 :防止和减少患者跌倒事件。 5目标8 :防止和减少患者压疮的发生。 6目标9 :积极报告医疗安全(不良)事件。 6目标10 :鼓励病人参与医疗安全。 6六、医疗质量管理目标6七、科质量审查标准101 .内/外科系统的质量安全管理和持续改善评价标准102 .急诊科质量安全管理和持续改进评价标准163、麻醉科质量安全管理和持续改善评价标准194 .检验课质量安全管理和持续改进评价标准225 .药剂科质量安全管理和持续改进评价标准25六、血液净化质量安全管理和持续改善评价标准287 .医学影像质量安全管理和持续改善评价标准30八、输血质量安全管理和持续改进评价标准33九、病理专业质量安全管理和持续改进评价标准35八、审查方法和奖惩制度37九、医疗质量管理和持续改善37十、质量管理和持续改善控制方法： 41医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展的根本，优质医疗质量必将产生良好的社会效益和经济效益。 为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，制定全面质量管理和持续改进实施方案，正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、实施依据一、卫生部医院管理评价指南（2008年版）二、卫生部综合医院评价标准及实施细则（2012年版）三、卫生部2008-2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案4、高级医政管理部门管理文件要求二、指导思想(一)实行全面质量管理和全面质量管理； 从患者到离开医院，建立门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全过程质量控制流程和全过程质量控制体系。 明确管制内容，纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监测，结合课程目标责任制，保证质量管理措施的落实。(二)根据规章制度和医疗规章，不断修订完善。(3)加强各种医疗技术检查制度，如三级医生诊察制度、诊察制度、急救制度和难病例讨论制度等，最大限度地引导医务人员个人医疗行为正确的诊疗方案。(四)质量管理部门有计划、有目的地进行干预，专业调查多因素影响和多项诊疗活动协同作用的质量问题，制定全面干预措施。三、管理系统全医疗质量管理体系的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科医疗质量管理队和各级医疗人员自我管理三级管理体系。(一)医院医疗质量管理委员会；医院医疗质量管理委员会由医院领导、有关部门主任和各学科主任组成，院长是主任，业务副院长是副主任，院长是医疗质量管理工作的首要负责人。 医务科、护理部、门诊部、医院感觉、药剂科、输血科等是医院质量管理职能部门，其职责如下1 .医疗质量管理委员会职责(一)培训各级医务人员，树立全力为患者服务的思想，改善医疗态度，改善服务态度，提高质量意识。 保证医疗安全，严防失误事故。(2)审查医院内医疗、护理相关规章制度，制定各项质量审查要求和奖惩制度。(3)掌握各科诊断、治疗、护理等医疗质量状况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)确定重大医疗、护理质量问题，对医疗护理质量存在的问题，提出整理改革的要求。(五)定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理决策。(六)研究院内医疗管理体制的变动、质量标准的修改，提出建议，提交院长事务会审议。2、医疗科等职能部门的职责(一)医务科等质量管理部门在主管业务院长和医疗质量管理委员会的指导下，监督医院整体的医疗质量。(2)定期组织会议收集课主任和质量管理小组反映的医疗质量问题，调整各课质量管理过程中存在的问题和矛盾。(3)检查各科住院环节的质量，提出干预措施，报告主管业务院长或医院医疗质量管理委员会。(四)收集和分析门诊和事件质量管理组反馈的各科未医疗质量统计结果，确认后报告该科人员，提出改进意见。(5)每季度向医院提供医疗质量定量评价结果，关系到业绩。(二)科医疗质量管理小组职责；科是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科医疗质量的首要负责人。 科质管理小组的责任如下：(1)各科医疗质量管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职务人员35人组成。(2)结合本专业的特点和发展趋势，制定并组织实施本科疾病诊疗规则、用药规范，责任由个人执行，结合绩效工资。(三)定期组织各级人员学习医疗护理规律，加强质量意识。(四)参加医疗质量管理会议，反映问题； 收集有关本科的问题，并提出整改措施。(三)医务人员的自我管理；在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量管理的基础。 在质量管理过程中，特别强调首次责任制、三级医生就诊制度、就诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量管理的正确实施。 各级对医务人员的要求如下：1、门诊医生(一)严格执行初诊医生责任制；(2)病史详情、物理检查认真，需初步诊断。(3)门诊病历写得完整、规范、准确。(四)合理检查，申请单据规范；(5)具体药品载于病历。(6)药物用法、用量、疗程及配伍合理。(七)处方书合格。(8)第二次就诊诊断不明确者，就诊医生应： a .建议专科医生就诊b .请上级医生卧铺c .住院。(9)第三次就诊诊断尚未明确者，就诊医生应当a .住院的b .患者应当拒绝住院并履行签字手续。(十)专门收容病人。(十一)根据病情需要，注明特殊的住院方式。2、病房住院医师(1)患者在住院30分钟内进行检查，初步处理。(2)紧急、危险、重症患者应及时处理，并报告上级医生。(3)在规定时间内完成病历(普通患者24小时，重症患者6小时内完成)。 首次病程记录在班上完成，急诊手术患者术前完成。(4)病历写得完整且规范，项目必不可少。(5)24内完成血、尿、便检，根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片等必要的专业检查。(六)按专业诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管理的患者，每天至少在下午进行一次巡回诊疗。(8)按照规定的时间和要求完成经过记录(会议、术前讨论、术前总结、转出和转入、特殊治疗、患者家属对话和签字、出院总结和死亡讨论等一切医疗活动需要详细记录)。(九)管理的患者病情变化应立即报告上级医生。(10 )诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例的发生。 如有医院感染病例，立即填写报告。(十一)患者出院时必须得到上级医师的许可，必须注明出院医师的指示和注意事项。3、病房的主治医生(1)立即审查下级医师发出的医师指示，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通患者在48小时内首次检查房间。 除病史和体检补充外，检查室内容要求诊断和诊断依据必要的鉴别诊断治疗原则诊疗中的注意事项。(3)新入院的紧急危重病人随时检查处理，向上级医生报告病情。(4)立即检查修改下级医生写的病历，检查出院的病历质量，在病历主页上签字。(5)入院后3天内无法确诊，有超过专业病种的，应立即举行康乃馨和科室会议。(6)接受诊断的患者在住院1周内诊断不明的，请主任举行病例讨论、院内会议和远程专家会议。(七)按科规正确分类使用抗生素和专业药物。(8)术前亲自检查患者，做好术前准备，包括术前手术部位的标识，按照手术等级管理标准制定严格的手术方案实施。 术后及时完成术后记录，24完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，搞好术后工作。(十)负责治愈患者出院的审查手续，报告上级医生。四、病房主任(副主任)医生(一)组织或参与本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作规则的制定。(2)指导下级医师从事医疗工作，督促下级医师落实各项制度和诊疗规则。(3)要求新入院的普通患者在72小时内首次检查房间的重症患者至少每天检查一次房间患者的病情变化，每周组织一至两次全科检查室。(4)检查室内容除病史和体检补充外，普通患者在诊断及其诊断依据鉴别诊断治疗原则有关方面取得新进展。 未确诊的患者鉴别诊断； 制定明确的诊断思路和方法相应的治疗措施； 危重病人目前主要问题解决主要问题的方法。(5)疑难病例和住院1周内未确诊的病例，组织内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。(六)指导和监督下级医生正确分级使用抗生素和专业药物。(7)组织术前和重要治疗前病例探讨，指导下级医生术中、术后医疗。 重大手术和重要治疗必须亲自参与。(8)审查未治愈患者出院，指导出院后继续治疗。(九)审查主治医生审查的转科出院病历；四、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理；基础医疗质量管理是医院人才、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、物流保障、信息方面的管理，是医疗质量管理的最基本环节。1、制度建设：健全(1)建立工作制度、岗位职责(2)诊疗规范、操作技术规则(3)医疗程序(4)医疗质量评价标准。2、人力资源管理：根据二级甲方等医院的要求和我院规模，合理设置科室，合理配备人员，实现合理、高效、优质的服务，充分发挥人员积极性。3、服务临床现场：医疗科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室应常深入现场，为临床现场服务，不断投递。4 .改进服务流程，使患者快速提高安全服务。 保持未完成检查或未见门诊患者、急救患者未脱险、院长邮箱、意见箱、意见薄弱、患者煎剂、水服药、患者指导医生、诊费公开、咨询、清洁安静舒适的环境等。(二)环节质量控制：医疗质量是利用医疗技术在患者诊断和治疗过程中体现出来的，由于医疗服务的提供过程和实现同时进行，医疗服务的检验即合格后难以校正，环节的质量直接影响医疗质量，医疗服务的对象是人，服务过程中可能产生不合格的严重后果，而且很难纠正1、员工自觉履行好岗位的责任。 医院各单位人员有自己单位的责任，要严格自觉履行。 否则，不在单位工作或者不能胜任。 各单位人员履行良好职责是环节质量管理的重要环节，自觉职责，自觉医院、科室二级检查，医院科室应经常开展履行职责的教育。2、抓好课堂质量管理：课堂质量管理是环节管理的中间环节、重要环节，可以及时发现和纠正医疗过程中的质量问题。 科主任，护士长是科质量管理负责人，要坚定执行。3 .抓住环节中的重点环节和弱点环节。抓住贯彻二级行政检查室、会诊、病例讨论、手术审查、转诊转院、接收分科等制度。认真检查工作。对危重患者、围手术期患者和特殊患者进行管理。抓好临床输血管理，确保血液安全。抓好急救工作，随时检查急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况。抓好值班制度，保证假日值班技术能力，交替和报告，定期检查工作情况(特别是假日工作期间检查)。做好病历编制和管理，及时客观准确写作，高级医生立即修改签字，按时存档，妥善保存，存档病例不得修改返回，原则上不得借用。做好沟通工作：另一方面做好医务人员沟通工作和对话记录。 另一方面，院内上下、课间、同事之间保持良好的沟通，及时实行质量管理决策，在工作上相互配合，确保工作正常运行。实行零缺陷管理，防止发生错误事故。持证启航，严格执行营业许可。抓好特色科、重点科质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗程序中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节。 例如发生计划价格、用药错误、处方错误时，只有医务人员核对后进行纠正。 严禁患者跑步。患者出院退房时，帐目核查应在科室内部核查，禁止患者参与核查工作，消除患者往返行走。(3)终端医疗质量管理：1、单病种管理：(1)确定单病种：反映医院、科室医疗工作重心，以常见多发病前5种疾病为单病种，如阑尾炎、剖宫产。(二)规范诊疗方案；(三)制定治愈改善率、死亡率、平均医疗费；(4)是否纳入标准、是否符合诊疗标准、改善率、平均医疗费用是否达到目标、发现问题进行分析、评价，每季度一次，促进改善。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解提交各科，年末汇总时，医院质量指标院科分别统计月报、季报、半年报、年报，主要按月报管理、定期评价，尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊