2019年医院感染质量检查标准

目录一、 医院病区医院感染质量考核标准二、 手术室医院感染质量考核标准三、 供应室医院感染质量考核标准四、 产房人流室医院感染质量考核标准五、 口腔、胃镜室医院感染质量考核标准六、 理疗医院感染质量考核标准七、 检验科医院感染质量考核标准八、 医疗废物质量考核标准九、 洗手操作考核表十、 外科洗手操作考核表十一、 手卫生依从性调查表十二、 手卫生规范监督检查表十三、 安全注射观察表十四、 2019年院感零容忍项目附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值一、医院病区医院感染质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理8按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）清洁消毒灭菌管理36无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水，每日更换。吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用一换。雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。复用器械用后及时清洗晾干保存各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物管理6医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确手卫生10严格执行手卫生规范，掌握洗手指针，执行手卫生手卫生正确性90%，手卫生依从性65%各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂物品齐全合格环境及患者安置管理7病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟。地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹，每周更换一次，污染后及时更换检查管理区域无积灰，无明显污渍，无异味传染病、特殊感染等特殊患者安置合理病床每日湿式清扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊清点更换下来物品，每周大扫除一次。病人出院应对床单元进行终末消毒处理院感病例管理5要求发现院感病例24小时内上报，病原学检查率40%，漏报扣2分，迟报扣1分及时发现院感暴发疑似病例并上报传染病管理5发现传染病病例按要求及时上报（甲类2h，乙、丙类24h），报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。重点人群的管理15留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施外科手术患者落实SSI预防核心措施，围手术期用药使用规范，外来器械记录清楚其他2总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。二、手术室医院感染质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识（抽查）病人的安置、工作人员要求及手术室环境10布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，简洁明亮。按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出通道。进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术室物品无尘，无污迹 ，无破损合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等清洁消毒灭菌管理41无破损、潮湿、存放规范、无过期、无复用持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项（物品名称，灭菌日期，失效日期，打包者姓名或编号，灭菌器编号，灭菌批次号）指示胶带粘贴于手术护理记录单上。灭菌物品有相关记录，可追溯，无菌间物品放置有序，分类清晰，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求，感染病人用过的医疗器材和物品，应按特殊感染污染可复用器械流程处理，术后手术间应严格终末消毒各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉药品目录清楚，有标识，开启后超过24小时不得使用。每周进行大扫除清洁工具专区专用，禁止二次浸泡推车用后清洁消毒，被褥保持清洁，无血迹、污渍。吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常用物品消毒规范执行。医疗垃圾管理6医院废物分类清楚，手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理，记录完整容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率100%，依从性100%环境卫生学监测6环境卫生学监测结果合格率90%，监测频次合格（院感办检查为准）知晓环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时分析原因其他监测2及时发现院感暴发疑似病例并上报其他3总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。三、供应室医院感染质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理8各种记录本按要求完成及时，记录真实有效熟悉掌握院感相关知识（抽查）设备设施的管理25去污区、检查包装之间应设实际屏障。去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。清洗消毒设备及设施应符合国家相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，配有洗眼装置。检查、包装设备：应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等防护用品：根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。使用的清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关标准和规定下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洗消毒，分区存放。有消毒记录灭菌后物品应标识清楚，内容齐全，按有效期顺序排列，在有效期内使用，严禁不合格的无菌物品出科。存放环境、条件符合要求，包布干净无破损。清洗质量的管理42日常监测（科室人员掌握）:每次在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。(查现场)定期抽查（查记录）:每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。灭菌器械包应小于7公斤，敷料包布不超过5kg，应使用医用润滑剂进行保养，棉布包装材料一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，高度危险性物品内放化学指示物手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行，管腔器械应用清洗刷清洗内腔后压力水枪冲洗，用干燥设备进行干燥，超声清洗时间不应超过10分钟特殊感染物品按特定处理流程处理清洗后的器械，器具和物品应进行消毒处理，湿热消毒温度，时间符合要求无菌物品发放应记录日期，名称、数量、物品领用科室及灭菌日期与县中医院灭菌器械交接有原始记录，记录清楚准确，可追溯外来器械管理按相关文件执行，植入物应在生物监测合格后方可发放，紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门灭菌标识的要求如下：灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期；或含有上述内容的信息标识。医疗垃圾管理6医院废物分类清楚，记录完整容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。手卫生正确率100%，依从性100%其他3总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。四、产房人流室医院感染质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因人员环境管理8所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。进入分娩区更衣、换鞋采用湿式清洁，用后擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。整洁干净凡患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理清洁消毒灭菌管理41无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期空气消毒器（紫外线）清洁消毒记录规范消毒液现用现配，持续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度符合规定标准每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。新生儿辐射台箱内用床单一用一消毒，有污染随时更换。冰箱的清洁消毒符合要求。温湿度监测合格，不得有私人物品。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，应双消毒。母婴一方有感染性疾病时，应予隔离，产妇在传染病急性期应暂停哺乳。助产器械及物品必须一用一灭菌。使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识清楚，公用护理用具按规范进行消毒处理（体温计、袖带、听诊器等）各类仪器设备定期清洁、消毒，保持完好备用状态，及时维修，有维修记录。.新生儿出生使用的吸痰管，应一次性使用，吸痰用生理盐水一婴一甁。磅秤上铺有消毒巾，每个新生儿一用一换科内自行消毒物品处理得当，合理保存，配备相关清洗用物（刷、酶、桶、池等）分娩室管理20吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。婴儿洗澡水为流动水，沐浴用具一婴一用一消毒.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）持物筒、持物钳灭菌干燥保存，4小时更换，禁止消毒液浸泡助产用的器械必须与处理脐带的器械分开使用，严禁用侧切剪刀断脐，缝合侧切口前应更换新的无菌手套。母婴出院后，其床单位、婴儿床等应行终末消毒医疗垃圾管理情况6医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字产房有胎盘记录本，记录详细，产妇放弃的胎盘按医疗废物处置。胎盘记录，临床产妇，及医疗废物记录保持一致。死胎死婴按规范处置污物间或垃圾暂存点干净整洁，无卫生死角职业防护10正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格查看操作时的手卫生执行情况：分娩前、连台分娩。考核医师、助产士外科洗手法。手卫生正确率100%，依从性大于100%熟悉掌握手卫生相关知识其他5总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准检查科室： 检查者： 检查时间：一级项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理8各种院感资料记录齐全，每季度进行生物监测，对监测不合格样本及时分析原因熟悉掌握院感相关知识（抽查）人员及环境管理10室内清洁，每个治疗结束后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁，无杂物，无食品及私人物品，每周大扫除执行无菌操作规程，戴外科口罩、帽子、必要时护目镜或面屏，医用手套，手套一人一换，更换时洗手或手消毒清洁消毒灭菌管理46无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期紫外线消毒记录正确，消毒液现用现配，持续使用有监测记录使用中的消毒液浓度符合规定标准。接触破损的粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器械：手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周挂治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器必须灭菌，灭菌保存接触皮肤或可能暴露在体液、唾液飞沫中的器械、可能被手污染的器械：口镜、探针、牙科镊子等必须消毒，清洁保存内镜消毒选用五槽法：流动水清洗（两头见毛刷3次）-酶灌洗（每清洗一条换一次）-水洗-消毒(10分钟）-水洗-干燥凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌,建议使用一次性。结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道表面进行干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。无菌物品开启包装后有效期24小时，标明开启时间每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，每日工作结束后对仪器进行终末清洁消毒内镜操作及其他无菌操作规范，工作环境清洁，无生活用品、食品，清洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干内镜每季度进行生物监测医疗垃圾管理情况10医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒，一次性活检钳等用后毁形处理。容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字医疗废物管理本,正确记录，科室定期检查职业防护10正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况考核医师、护士洗手法。手卫生正确率90%，依从性大于65%熟悉掌握手卫生相关知识其他6总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。六、理疗科医院感染质量考核标准一级检查项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理10按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看手卫生执行情况，考核六步洗手法。手卫生正确率90%，依从性大于65%职业防护6正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确清洁消毒灭菌管理41治疗室、处置室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角病房每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。感染病例及传染病管理18要求发现院感病例24小时内上报，病原学检查率40%，漏报扣2分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传染病病例按要求及时上报（甲类2h，乙、丙类24h），报卡信息，传染病登记本，门诊日志等记录完整，信息准确，无漏项，缺项现象。医疗废物管理10医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样2容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。其他5总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。七、检验科医院感染质量考核检查科室： 检查者： 检查时间：一级检查项目分值二级检查项目减分减分原因资料管理10按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）工作环境8工作区环境清洁，空气流通，工作区无杂物、无食品及私人物品，禁止饮食、吸烟，拖布分室标记，悬挂保存每日工作前后用500mg/l含氯消毒剂擦拭工作台、物表、地面。有污物时及时擦拭处理，精密仪器表面用75%酒精擦拭。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程消毒管理40无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。消毒液现用现配，持续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度符合规定标准，紫外线消毒有记录正确微量采血应一人一针一管一片。静脉采血必须一人一针一管一带一巾，使用无菌棉签消毒及按压止血压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测并记录，对每一个灭菌包进行化学监测。冰箱禁止存放其他用品，每周消毒一次经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂浸泡。含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果。各垃圾桶加盖、定期清洁消毒医疗垃圾管理情况12医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样，各垃圾桶加盖、定期清洁消毒。容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字医疗废物登记本,正确记录，科室定期检查废弃的病原体培养基、菌种、毒液保存液，就地消毒灭菌职业防护12正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确手卫生10各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。查看操作时的手卫生执行情况考核医技人员洗手法。手卫生正确率90%，依从性大于65%传染病管理6阳性记录本记录及时，准确，并当面或电话反馈主管医生，HIV初筛每月1号统计上月数据报院感科。其他2总分100打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过期每项扣5分。八、医疗废物检查综合表检查科室： 检查者： 检查时间：检查主要内容考核与评价方法存在问题资料管理后勤科有专人负责收集医疗废物管，有工作流程、质量指标、职业防护、应急预案有医疗废物分类收集、分布情况示意图及文字说明医疗废物相关记录齐全规范包装、转运、暂存、设备管理所有包装、容器为黄色、有警示标志和警示语；配备专用冷藏设备包装物品符合要求，暂存点无私人物品、无杂物，暂存点无私人物品、无杂物暂存点上锁，无洞、无缝，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施，有“禁止吸烟、饮食”标志暂存点有手卫生设施医疗废物暂存间和转运车每日清洁消毒，暂存间每日开窗通风换气。医疗废物交接单一式三份，保存3年不合格垃圾拒收，并有记录临床科室医疗废物24小时出科，医疗废物暂存点48小时出院医疗废物管理医疗废物分类正确，传染病人和疑似传染病人的医疗、生活垃圾双层包装，按医疗垃圾处理病原体培养基、标本和菌种等经高压灭菌后按感染废物处理医疗废物包装袋无破损、渗漏，封口严密，有中文标签注明部门、日期、类别病理性废物收集流程正确（胎盘等）人员管理保洁人员、暂存点工作人员、后勤管理人员每年参加培训1次暂存点人员每年体检一次配备合格、齐全的防护用品；工作人员穿戴正确，防护用品完好应急预案，职业暴露发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤口，操作正确发生遗撒处理正确手卫生正确洗手，知晓六部洗手法。9、 洗手操作考核表 科室： 考核者： 考核日期：项目总分操作要点考核要点评分等级 ABC操作前准备5按医院要求着装仪表端庄，服装整洁53015洗手前取下首饰，修剪指甲指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，无指甲油15100操作过程洗手50使用流动水洗手使双手充分淋湿530取适量皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。530掌心对掌心揉搓操作规范，揉搓有力。530手指交叉、掌心对手背揉搓操作规范，揉搓有力。双手交换。530手指交叉、掌心对掌心揉搓操作规范，揉搓有力。双手交换。530弯曲手指使关节旋转在掌心揉搓操作规范，揉搓有力。双手交换530拇指掌中揉搓操作规范，揉搓有力。双手交换。530指尖在掌心旋转揉搓操作规范，揉搓有力。双手交换。530认真揉搓双手至少15秒1050干手使用纸巾干手，用纸巾关闭水龙头1050提问30洗手相关知识20150合计100备注：85分为不及格，85为及格，90-95为良好，95以上为优秀外科手消毒操作考核项目总分操作要点考核要点分值操作前5按医院要求着装仪表端庄，服装整洁55洗手前取下首饰；并修剪指甲；指甲不能超过指尖，未戴首饰，无假指甲，无指甲油5操作过程洗手40分使用流动水洗手，取适量洗手液按七步洗手法进行洗手，并流动水冲洗双手充分淋湿，揉搓双手每一部位，流动水冲洗彻底10取适量洗手液搓揉并用无菌刷刷洗双手、前臂和上臂下1/3按六部洗手法揉搓双手，手腕和手臂环形揉搓，注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处10流动手冲洗双手、前臂和上臂1/3冲洗彻底，保持双手位于胸前使水由手部流向肘部，刷手服保持干燥10使用无菌巾擦干双手、前臂和上臂1/3无菌巾折叠方法正确，分面使用，不重复使用，擦拭彻底10手消毒20取适量免洗手消毒液涂抹双手、前臂和上臂1/3，认真揉搓直至消毒剂干燥手消毒剂取用适量，揉搓部位齐全15取适量免洗手消毒液涂抹双手至手腕，认真揉搓直至消毒剂干燥按六步洗手法涂抹15要求5外科手消毒时间不少于3分钟55手消毒后保持双手位于胸前并高于肘部5提问20外科手消毒相关知识问答根据考题分值计算20合计100科室： 考核者： 考核日期： 年 月 日备注：85分为不及格，85为及格，90-95为良好，95以上为优秀十一、手卫生依从性调查表病区（科室）： 调查类型： 开始/结束时间（分钟）： 观察者： 调查日期：人员类型人员类型人员类型人员类型人员类型数量数量数量数量数量时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为1患者前手消1患者前手消1患者前手消1患者前手消1患者前手消操作前洗手操作前洗手操作前洗手操作前洗手操作前洗手暴露后无暴露后无暴露后无暴露后无暴露后无患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确错误错误错误错误错误2患者前手消2患者前手消2患者前手消2患者前手消2患者前手消操作前洗手操作前洗手操作前洗手操作前洗手操作前洗手暴露后无暴露后无暴露后无暴露后无暴露后无患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确错误错误错误错误错误3患者前手消3患者前手消3患者前手消3患者前手消3患者前手消操作前洗手操作前洗手操作前洗手操作前洗手操作前洗手暴露后无暴露后无暴露后无暴露后无暴露后无患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套患者后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确错误错误错误错误错误备注：手卫生依从性70% 正确性90%为合格 速干手消毒剂使用量指标：普通科室：8ml/床.日 重点科室：20ml/床.日， 平均消耗?（ml）/每床日=请领总量（ml)总床位日数 检查 人次 ，其中医生 人次，护士 人次，其他人员 人次。手卫生依从率为 %，洗手方式正确率为 %，速干手消毒剂（ ml/月）平均 /床/日 洗手液和水（ ml/月）平均 /床/日 手卫生依从性调查表填表说明1.定义：（1）时机：至少有一项指征发生的洗手时刻，一个时机可以对应一个或多个指征。（2）指征：需要进行洗手的原因，多个指征可以同时出现。手卫生指征包括：两前三后l 直接接触患者前l 清洁或无菌操作前l 直接接触患者后l 接触患者血液、体液、分泌物后l 接触患者周围环境后（3）数量：是指本次调查观察此类人员的人数。2.填写方法（1）指征选择：在时机对应的指征选项中选择对应指征，在每个选中的指征前面的“”中画“”，即“”。（2）手卫生行为选择：在“手消”、“洗手”、“无”三项中选择一项，在前面的“”中画“”，即“”；当观察对象未进行手卫生但是更换手套时，在选择“无”的同时在“戴手套”前面的“”中画“”，即“”；当观察对象选择“手消”或“洗手液和水”的方法进行手卫生时，应接着判断其正确性，正确时画 “”，即“”；错误时画“”即“”3.注意事项（1）选择指征中“患者后”和“环境后”不同时选择，即如果既接触了患者又接触了患者环境，仅钩选“接触患者后”。（2）直接接触患者后，需观察至操作人员彻底离开该患者诊疗单元，才记录“接触患者后”，如果接触患者后进行了手卫生，又继续直接接触患者，那该次手卫生是无效的，无需记录。（3）对于同一个患者，直接接触患者后，再进行无菌操作前需进行手卫生；接触患者血液、体液后再进行其他操作前也需进行手卫生。（4）判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为错误。揉搓方法：六步揉搓法。揉搓时间：至少15S。干手方法：首选干手纸巾。4.常见情景举例例1：一名护士为2名患者依次静脉穿刺，在接触第1个患者前、两患者之间和接触第2个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫生手消毒，方法正确，填写结果如图1情景举例。例2：一名护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了清洁手套，操作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管。填写结果如图2情景举例。42 / 42下载文档可编辑十二、安全注射观察表科室： 日期： 年 月 日操作者：医生 护士 检验员 操作项目：注射 输液 抽血 无菌技术操作方面扣分扣分原因1、是否使用一次性无菌注射器进行注射操作 2、是否使用一次性注射器或采血针进行采血 3、是否使用一次性输液器进行输液4、是否无复用一次性无菌注射器情况5、是否无只换针头不换注射器情况6、查看一次性无菌注射器是否在有效期内7、注射用药剂溶酶是否在有效期内8、一次性使用无菌注射器或输液器是否无破损9、是否没有使用疑似污染的药品10、本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或多人次使用11、必须使用多剂量用药时，是否一人一针一次使用12、皮肤消毒后是否待完全干后才进行注射13、皮肤消毒后，操作者是否没有用未消毒的手再次接触穿刺部位利器锐器伤防护方面1、 是否无双手回套针帽情况2、是否无用手移去注射器针头情况3、是否无对注射器及针头手工毁形情况4、是否无徒手折断玻璃安珀情况5、是否