药理降血糖药

第三十二章 降 血 糖 药一、糖尿病的概况如何？发病率在全球范围内呈上升趋势。糖尿病并发症，是疾病加重，引起死亡的主要原因。1997年美国糖尿病协会(ADA)对糖尿病的最新诊断标准，血糖升高达到下列两条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖尿病。空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或餐后2h血糖11.1mmol/L （200mg/dl）分类型(insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM)自身免疫性疾病 细胞破坏，胰岛素分泌缺乏型(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗(INR)糖尿病治疗方法及展望型糖尿病1、普通胰岛素替代疗法 (猪、牛胰岛素注射)2、普通胰岛素结构改造(丙氨酸用苏氨酸代替)3、重组DNA技术，利用大肠杆菌合成胰岛素型糖尿病1、合理饮食 禁烟、限酒2、药物治疗磺酰脲类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）胰岛素治疗3、体育锻炼4、心态平衡，多学习5、尿糖、血糖及时检测二、胰岛素的作用、机制、应用是什么 ？胰岛素 insulin、65年我国首先合成牛胰岛素，多由猪、牛胰岛提取 .目前可通过DNA重组技术利用大肠杆菌获得.由胰岛细胞分泌、为51个AA的小分子蛋白质，结构如图示，胰岛素药理作用1、降糖作用2、脂肪代谢 促进脂肪酸的转运促进脂肪合成抑制分解游离脂肪酸酮体3、蛋白质代谢促进蛋白质合成、氨基酸转运 抑制分解体重胰岛素作用机制胰岛素与细胞外段结合，构型改变 细胞内段酪氨酸激酶活化，残基磷酸化 激活细胞内蛋白激酶DNA、RNA合成加速蛋白合成加速 产生生物学效应胰岛素临床应用1）胰岛素依赖型糖尿病（I型DM） 2） II型DM发生各种急性或严重并发症者 3） II型DM合并重度感染、消耗性疾病 4）细胞内低K+者极化液GIK溶液防治心梗、心肌缺血等的心律失常5）能量合剂 Insulin + ATP+CoA 肝炎、肾炎等 胰岛素与珠蛋白或精蛋白结合，再加入微量锌。三、胰岛素的不良反应及用（配）药要点有哪些？胰岛素不良反应1、过敏反应：红斑、瘙痒，牛胰岛素发生率较高2、低血糖反应：头晕、出汗、畏寒、震颤严重者： 惊厥、死亡。短效类常见。3、注射部位皮下脂肪萎缩或增生。急性耐受性：超出常用量，无降糖效果。措施：消除诱因、胰岛素数千单位IV。 慢性耐受性：无并发，胰岛素在200U/d以上。措施：高纯度胰岛素、其它动物胰岛素.急性耐受性的诱因（1）应激、压力（创伤、手术、感染、情绪）抗胰岛素物质（2）酮症酸中毒酮体妨碍了组织对GS的摄取和利用。 （3）PH 妨碍胰岛素与其受体的结合慢性耐受性的原理 （1）体内产生抗胰岛素抗体（2）胰岛素受体数目 或 敏感性与肥胖、肢端肥大症、尿毒症等有密切关系。（3）靶细胞膜上葡萄糖转运及酶系统失常胰岛素用药要点药物相互作用（1）与肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素等药合用，血糖 （2）口服抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨喋呤等与胰岛素竞争血浆蛋白，游离型胰岛素 （3）普萘洛尔与胰岛素合用，血糖明显安全性简评运动、用药、合用中成药、饮酒、腹泻、血糖压力、情绪、应激（手术、感染、分娩）、血糖定期检查（尿、血糖、肾功能、视力、眼底、血压等）、并发症四、口服降糖药的作用、应用、不良反应？第二节 口 服 降 血 糖 药Oral Hypoglycemic Drugs 1、磺酰脲类、2、双胍类、3、-葡萄糖苷酶抑制药、4、胰岛素增敏药、5、胰岛素降解抑制药 一、磺酰脲类甲苯磺丁脲 (tolbutamide, D860，甲糖宁)氯磺丙脲 (chlorpropamide)格列本脲 (glibenclamide，优降糖)格列吡嗪 (glipizide，美吡达)格列齐特 (gliclazipe，达美康)格列美脲 (glimepride)格列喹酮 (gliquidone)磺 酰 脲 类 药 的 药 理 作 用（1）1、 降血糖作用正常人 + 胰岛功能尚存者、胰岛C释放胰岛素2、抗利尿作用 格列本脲 + 氯磺丙脲 抗利尿激素ADH ，尿崩症 3、抑制血小板聚集 格列吡嗪 + 格列齐特 血小板粘附、聚集 血管并发症磺 酰 脲 类 药 作 用 机 制 胰岛C上有磺脲受体 D+RDR阻滞ATP敏感钾通道，阻止钾外流膜去极化钙通道开放钙内流触发胞吐作用，胰岛素释放 磺 酰 脲 类 药 临 床 应 用1、糖尿病NIDDM （II型DM） + Insulin耐受者 2、尿崩症氯磺丙脲、格列本脲 抗利尿激素ADH 思考题治疗尿崩症的药物还有哪些？磺 酰 脲 类 药 不 良 反 应1、低血糖及由此引起眩晕、嗜睡、精神错乱 2、大剂量 粒细胞 肝脏损害药物相互作用1、用氯磺丙脲后，饮酒，面部结膜灼热、刺痛2、与一些药合用 磺酰脲类降血糖如：保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛等3、与一些药合用 磺酰脲类降血糖如：肾上腺皮质激素、肾上腺素、苯妥英钠等4、氢氯噻嗪与氯磺丙脲合用 ADH安全性评价 1、低血糖反应，注意克服诱发因素。低血糖昏迷 及时抢救 苏醒后再度陷入昏迷2、原发性治疗失效：1月内治疗效果不佳，肥胖；措施：换药3、继发性治疗失效：治疗1-3月后效果不佳，措施：纠正诱因。双 胍 类-葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 药理作用弱 抑制小肠各种-G.S苷酶的活性淀粉分解为G.S速度，吸收 不影响胰岛素分泌临床应用1）轻度II型DM，在饮食控制的基础上加用 2）采用磺酰脲类药治疗，餐后高血糖控制不理想的II型DM患者。 3）胰岛素治疗，血糖波动大的I型DM患者。胰岛素增敏药噻唑二烷酮衍生物（TDs）；罗格列酮 rosiglitazone ；环格列酮 pioglitazone吡格列酮 ciglitazone； 恩格列酮 englitazone ； 噻唑二烷酮衍生物（TDs）药理作用1、增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性 血糖 显著改善胰岛素耐受及相关代谢紊乱。1）小脂肪细胞 ，改善对胰岛素的敏感性 2）胰岛素受体信号转导 3）肿瘤坏死因子表达 4）改善-C功能 5）G.S的摄取 和转运 蛋白质合成 2、纠正脂质代谢紊乱游离脂肪酸FFA 甘油三酯TG 高密度脂蛋白 HDL3、改善高血压阻断Ca2+ 内流 血压4、改善II型DM 血管并发症改善动脉硬化临床应用有胰岛素抵抗 II型DM患者（与其他口服降糖药合用6-12周产生最大效应）不良反应低血糖反应少，其中曲格列酮有明显的肝损害。活动性肝病 转氨酶明显者禁用；监测肝功能。胰岛素降解抑制药-氯喹提高体内胰岛素水平，改善胰岛素耐受，降低高血糖和高胰岛素血症。第三十三章 降 血 糖 药一、名词解释胰岛素耐受性二、选择题1.有严重肝病的糖尿病人禁用下述哪一种降血糖药（ ）A. 氯磺丙脲0 B. 甲苯磺丁脲 C.苯乙福明 D.胰岛素 E.甲福明 2.可用于治疗尿崩症的降血糖药物是（ ）A.甲苯磺丁脲 B.氯磺丙脲 C.格列苯脲 D.甲福明 E.胰岛素3.胰岛素的药理作用不包括（）.降低血糖.抑制脂肪分解.促进蛋白质合成.促进糖原异生.促进进入细胞内4.氯磺丙脲（或磺酰脲类）治疗糖尿病的适应症是（）.切除胰腺的糖尿病.重症糖尿病.酮症酸中毒.低血糖昏迷.胰岛功能尚存的轻，中型糖尿病5.甲苯磺丁脲降血糖作用的主要机制是（ ）A.增强胰岛素的作用 B.促进葡萄糖分解 C.刺激胰岛B细胞释放胰岛素 D.使细胞内cAMP减少 E.抑制胰高血糖素的作用6.双胍类药物治疗糖尿病的机制是（ ）A.增强胰岛素的作用 B.促进组织摄取葡萄糖 C.刺激内源性胰岛素的分泌 D.阻滞ATP敏感的钾通道 E.增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目7.甲苯磺丁脲不具有下列哪项作用（ ）A.对正常人有降糖作用 B.对胰岛功能未完全丧失者有降糖作用C.对2型糖尿病人有降糖作用 D.可引起肝脏损害 E.可引起乳酸血症8.型糖尿病患者应选用（ ）.胰岛素.格列齐特.氯磺丙脲.甲福明. 甲苯磺丁脲9.老年糖尿病病人不宜用（ ）A. 氯磺丙脲 B. 甲苯磺丁脲 C.苯乙福明 D.格列齐特 E.甲福明10.下列可增强磺酰脲类的降血糖作用的药物是（）.异丙肾上腺素.双香豆素.糖皮质激素.噻嗪类利尿药.口服避孕药11.胰岛素与磺酰脲类的共同不良反应是A.胃溃疡出血 B.肝损害 C.低血糖反应 D.乳酸血症 E.休克12.氯磺丙脲可引起（ ）A.胃溃疡出血 B.肝损害 C.低血糖反应 D.乳酸血症 E.休克13.苯乙福明可引起（ ）A.胃溃疡出血 B.肝损害 C.低血糖反应 D.乳酸血症 E.休克14.下列胰岛素耐受性常见诱因叙述不正确的是（）.感染.创伤.手术.情绪激动.乳酸性酸中毒15.阿卡波糖的降糖作用机制是（ ）A.促进胰岛素释放 B.促进组织摄取葡萄糖 C.抑制-葡萄糖苷酶 D.症甲肌肉组织对胰岛素的敏感性 E.降低糖原异生 三、填空题 1.胰岛素过量可出现低血糖反应，轻者出现 、 、 等症状，应 或 解救；重者甚至出现 等，应静脉注射 抢救。2.口服降糖药主要分为 类和 类；前者有 、 、 ，后者有 、 。3.胰岛素的不良反应有 、 和 。4.胰岛素产生耐受性的主要原因有 、 和 。5.大剂量双胍类可引起 和 缺乏，严重者可出现 和 。6.纠正细胞缺钾的GIK溶液中所含的药物是 、 和 。四、问答题胰岛素治疗糖尿病的适应症。参考答案一、名词解释胰岛素耐受性：少数病人在用药过程中可产生胰岛素抗体，当再次使用胰岛素时，胰岛素与血中抗体结合，妨碍胰岛素转运到作用部位，延缓并减弱胰岛素降糖作用，即为胰岛素耐受性。二、选择题1.A 2.B 3.D 4.E 5.C 6.B 7.E 8.A 9.A 10.B 11.C 12.B 13.D 14.E 15. C三、填空题1.饥饿感 出汗 心率快 焦虑震颤 摄食 饮糖水 昏迷 葡萄糖2.磺酰脲 双胍 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 格列苯脲 苯乙福明 甲福明3.低血糖反应 过敏反应 胰岛素耐受性4.产生胰岛素抗体 胰岛素受体的数目