头颈部肿瘤的放疗ppt课件

。头颈部肿瘤放射治疗，李建军，第一节概述。它是一个器官种类繁多、功能复杂、解剖结构特殊的部分。头颈部肿瘤不仅具有常见恶性肿瘤的特征，而且具有头颈部恶性肿瘤的生物学特征。它能影响人体的呼吸、消化、内分泌功能、视觉、听觉和说话功能，以及人体的美容和中枢神经系统。头颈部肿瘤约占所有恶性肿瘤的30%。在南方很常见。头颈部肿瘤分为头颈部肿瘤。全身性头颈部肿瘤分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。一般来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在锁骨上方和颅腔外的组织和器官中的肿瘤。头颈部肿瘤治疗的基本原则是综合治疗，主要是放射治疗或放射治疗。与序贯放化疗相比，局部晚期同步放化疗的5年生存率从5%提高到8%。西妥昔单抗(EGFR单克隆抗体，C225，Erbitux)靶向治疗联合放疗将5年生存率从36.4%提高到45.6%，中位生存期从23.9个月提高到49个月。放射治疗前，准备明确病理诊断，改善患者的一般状况(贫血、感染、合并疾病)、龋齿、有无妊娠、心理、制定放射治疗计划等。放射治疗期间，观察并定期检查血象、肿瘤消退、放射治疗的副作用、计划的及时调整等。在放疗后2年的随访期内，尽量不拔牙和手术的放疗部位、随访记录等.在第二部分，鼻咽癌的治疗，(1)流行病学：1。西南太平洋地区的局部聚集国家很常见(中国和东南亚国家，发病率约为10 25/10万)，在欧洲、美洲和大洋洲很少见(发病率低于1/10万)。在中国，鼻咽癌的发病率在南方高，在北方低。华南和西南省份发病率较高(广东、广西、海南、香港和澳门等)。)而广东珠江三角洲的年发病率约为十万分之十至二十五。它占该地区头颈部恶性肿瘤的70%以上。北部和西北部省份很少见。蒙古人对种族的敏感度很高。在属于蒙古人种的艾克斯莫人中，鼻咽癌的发病率也很高。居住在欧美的海外华人及其在欧美出生的后裔的鼻咽癌发病率仍然高于当地人口。在家庭中有高发病率的趋势。文献报道：广东珠江三角洲约10%的患者有家族史。两代同堂的49人中，有家族史的鼻咽癌13例(海南)，鼻咽癌244例，鼻咽癌25例(中山大学)，4、人口分布，年龄分布3 86岁；他们大多数在30 60岁之间。发病高峰在40 59岁。男女比例为2.5 2.8:1。这种疾病的原因仍然不明。可能的相关因素如下：EB病毒感染、化学致癌因素、遗传因素、癌基因和抑癌基因失控、3)临床解剖学：鼻咽腔是由颅底、颈椎、背侧软腭和后鼻腔围成的深腔。前后直径约为2-3厘米。上下直径，左右直径各约3-4厘米。鼻中隔前壁-后边缘，双后鼻孔，翼突。后壁颈椎1和2的顶壁蝶骨和枕骨的底壁软腭、口咽和咽喉。两侧壁-咽鼓管软骨、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌。咽旁间隙是位于颌面部上颈部的深脂肪间隙，可分为三个相邻间隙。1茎突前间隙：V3神经穿过这里。2茎突后间隙：颈内动脉和颅后神经(),颈交感神经链和颈内静脉穿过其中。3咽后间隙：包括咽后淋巴结根据1979年第五届全国鼻咽癌合作会议的意见，有四种：1 .高分化鳞状细胞癌不到10%。特点：局部侵犯广泛，颅底侵犯频繁(上行型)。淋巴结转移相对较小，放射治疗敏感性差，局部控制困难。低分化鳞状细胞癌占85-90%。特征：淋巴结转移很常见。大而多的颈部淋巴结肿大(下降型)通常发生在早期。对放射治疗敏感。局部控制和预后良好。3.未分化癌约占5%。特征：淋巴结转移和远处转移是常见的。虽然对放射治疗很敏感，但它们经常死于远处转移。其他类型约占5%。特征：包括腺癌、粘液表皮样癌、基底细胞癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等。这些类型的淋巴结转移是罕见的(除了淋巴瘤)，并抵制放射治疗。局部放射治疗难以控制，通常需要综合治疗。世界卫生组织与中国鼻咽癌的病理分类进行了比较。为了便于记忆，第二种临床表现通常总结为七种主要症状：流涕、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛、面部麻木和复视。三个主要症状：鼻咽肿瘤、颈部肿块和脑神经麻痹。七种主要症状，鼻塞、鼻涕、耳鸣、耳聋、头痛、面部麻木、复视，三种主要症状，鼻咽肿块、颈部肿块、颅神经麻痹，当然不是每个人都有上述症状和体征，但有不同的组合，当然还有其他症状，这取决于侵入的部位。(1)原发性肿瘤引起的表现，1)可回缩性血鼻涕占初始症状的18 30%；在诊断时，70%或更多的患者有这种症状。它指的是从口腔中吸出的带有血丝的鼻咽的血状分泌物。这是一个早期症状，大多数病人经常有这种症状，所以我们应该保持警惕，并尽最大努力做鼻咽检查。耳鸣和听力损失占初始症状的17 30%。大约80%的患者在诊断时有这种症状。鼻咽侧壁上咽鼓管的咽口或隆突上生长的肿瘤可导致咽鼓管通气和内耳淋巴循环的阻塞。耳鸣是早期症状之一。误诊很容易。头痛约占最初症状的20%。约57 70%的患者在确诊时出现头痛。其原因可能包括肿瘤直接侵犯颅底、脑神经、椎体、合并感染等。放疗后，可能有不同程度的缓解或完全缓解。鼻塞占最初症状的10 20%。大约40%的患者在诊断时有这种症状。肿瘤生长到鼻腔或后鼻孔阻塞。其中约15 27%是大麻。对于三叉神经的侵犯，额支、面支和下颌支可被其中一个或全部侵犯。复视6例，约占10 16%。也就是说，视觉对象具有双重阴影，因为肿瘤侵入颅底、海窦、眶尖、眶底或侵入外展神经或滑车神经。其他颅神经侵犯症状包括舌延伸偏离、张口和下颌偏离、眼睑下垂、眼球固定、视力丧失或消失、声音嘶哑、吞咽困难等。鼻咽癌患者张口困难提示鼻咽肿瘤侵犯了颞下窝、茎突前、后间隙和翼外肌。眼球突出是由球后软组织的侵犯引起的。鼻咽癌的局部侵袭主要发生在鼻咽顶和后壁。底墙很少见。它可以向外延伸，依次侵入口咽、鼻腔、咽旁间隙、颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁间隙、海绵窦、蝶窦、筛窦、球后间隙和上颌窦。岩骨综合征(sphenoid rock syndrome)是由肿瘤从破裂的孔进入颅内引起的临床综合征，也称为孔破裂综合征，或海绵窦综合征，即先发生外展神经麻痹，然后依次为、型颅神经麻痹12对脑神经受累症状：(1)嗅觉神经：和鼻塞难以区分；(2)视神经：单侧盲；(3)动眼神经：半固定眼球，上睑下垂，瞳孔散大；(4)滑车神经：动眼神经运动障碍1支：上眼睑、前额、感觉；(5)三叉神经：2支：支下眼眶、上唇、上颌牙感觉3支：支耳廓前部、颞部、颊部、下唇和颏部皮肤感觉舌前部2/3。粘膜和下颌牙齿的感觉口开口偏向患侧，重症肌无力的角膜反射消失，(6)外展神经：复视，外展受限，(7)面神经：同侧面瘫，(8)听觉神经：神经性耳聋，眩晕，(9)舌咽神经：舌后1/3感觉丧失，软腭下沉，吞咽困难，(10)迷走神经3360脉率，心悸，恶心呕吐，深呼吸，喉感觉障碍，声音嘶哑，窒息，(10)迷走神经：脉率，心悸，恶心呕吐，深呼吸，喉感觉障碍，声音嘶哑，窒息耸肩无力舌下神经：延伸至患侧舌，伴有同侧舌肌萎缩肿瘤侵犯颈交感神经节：可导致瞳孔收缩Horners综合征、眼球裂变、小Horners综合征、同侧无汗，以及(ii)由淋巴结转移、颈淋巴结肿大引起的临床表现：约40-50%的患者首次出现颈淋巴结肿大； 大多数都没有症状。Horners综合征等治疗试验发现，约70 80%的鼻咽癌患者有淋巴结转移。颈部活检应谨慎使用，这可能会影响治疗。罗宾氏分型图(基于根治性颈淋巴结清扫术)，(3)远处转移，1远处淋巴结转移临床上较为少见，纵隔和腹膜后淋巴结转移可能有胸闷，持续发热等症状。腋窝和腹股沟淋巴结转移通常无症状。鼻咽癌的血液转移率约为10 13%，尸检转移率约为45 60%。常见的转移部位是骨、肺和肝，其中最常见的是椎体、骨盆、四肢和肋骨。远处转移与原发病灶和颈部淋巴结的大小密切相关。诊断要点病史、症状和体征鼻咽部病理检查(金标准)影像学检查：CT、MRIVCA-IgA(高灵敏度、低准确度、效价1:80、动态观察)EA-IgA(低灵敏度、高准确度)其他检查：放射线照相、腹部超声、ECT、PET-CT和其他鼻咽部组织检查是诊断鼻咽癌的基础，可能需要多次检查。为了了解病变的范围，需要进一步的成像和其他检查，以便对治疗计划的制定进行分期和准备。恶性肿瘤的临床分期、分类、治疗和预后与病理变化的程度和范围有关。因此，临床分期非常重要。这里我们介绍一下1992年福州会议的分期，叫做92分期。T1:局限于鼻咽T2:鼻腔、口咽部、茎突前间隙、软腭、颈前组织和颈动脉鞘区域的局部侵犯T3:颈动脉鞘区域的肿瘤占据、单个前组或后组的颅神经损伤、颅底、翼突区域和翼腭窝损伤T4:前组和后组的颅神经同时受到影响、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎1或2的直接侵犯，N0:淋巴结未肿大N1:颈上淋巴结直径小于4厘米，活动N2:颈下淋巴结或直径4-7厘米N3:锁骨上淋巴结或直径大于7厘米或固定及皮肤浸润。M0:没有远处转移M1:远处转移。临床阶段，I期：T1N0M0期：t2n 0-1m 0期：T3N 0-2M 0a期：T4N 0-3M 0b期：任意t，n，M1，上升型：前颅神经侵犯或颅底破坏，混合型：无颈淋巴结转移：颈淋巴结转移，颅神经和颅底破坏下降型：颈淋巴结转移，锁骨上窝受累，但无颅神经破坏，颅底骨质破坏，临床分类，有人研究发现，上行型的远处转移率约为15.4%，下行型的远处转移率为24.0%，下行型的远处转移率约为10.5%(3)外科治疗：1)充分放射治疗后颈部孤立和残留淋巴结。经过3-6个月的观察，证实原发病灶已得到控制，残余淋巴结可得到促进，局部淋巴结切除是可行的。放射治疗后，鼻咽局部孤立性复发已被证实没有颅底损伤、颅神经侵犯或远处转移，肿瘤切除或高频电凝是可行的。3 .罕见的一些耐放射治疗的肿瘤，如腺癌。(1)鼻咽癌病理分化差(中等分化占85 90%) (1)对放疗中度敏感，放疗有效。鼻咽腔和周围组织可以耐受高剂量辐射。(耐受性良好)3鼻咽区域较深，重要血管和神经毗邻，淋巴结转移率高，手术治疗极其有限。目前，还没有理想的化疗药物。(达到根治的目的)5放疗避免了手术的破坏性，提高了生活质量。1.根治性放疗：目的放疗后存活5年以上。姑息性放射治疗：目的暂时控制肿瘤生长，延长寿命，减轻疼痛。姑息性放射治疗的高低根据肿瘤情况和全身情况来划分。剂量从根治性剂量的1/3、1/2、2/3不等，3)放射治疗的适应症和禁忌症，1)根治性放射治疗的适应症：KPS评分60分以上；肝肾功能正常，红细胞和白细胞正常；无锁骨上转移，颈部淋巴结转移小于10厘米。(1) KPS得分低于60分；(2)严重头痛，鼻咽部大出血；单个远处转移或颈部淋巴结大于10厘米。骨转移疼痛的姑息性放疗可根据情况改为根治性放疗。KPS得分低于50分。(2)广泛转移(疼痛缓解、放射治疗和脑转移除外)；放射性脑损伤和脊髓损伤；(四)其他传染病和精神疾病未得到控制。(4)放射治疗的原则：放射治疗的第一疗程主要是体外放射治疗和必要时的腔内放射治疗。(而不是仅腔内放射治疗或体外放射治疗前的腔内放射治疗)2体外放射治疗应包括肿瘤侵袭范围，非侵袭性颅底和颈部应给予预防性放射治疗。体外辐射应是高能量、低皮肤体积和低骨吸收的辐射，如钴60和4-6MV x射线。嘿。 4使用放射治疗技术，如多场、缩小场、阻挡和改变入射角，以保护正常组织，使其低于容许剂量。根据疾病的情况，它因人而异。在治疗过程中，应根据肿瘤的消退情况及时制定或修订治疗方案。禁止一成不变。(1)鼻咽用钴60或4-6MV X射线放射源的选择；颈部使用钴60或x光结合电子导线。(2)照射范围应包括主要病灶区、颈部淋巴结区、1鼻咽的主要焦点区域包括鼻咽腔、1/3的后鼻腔、1/2的上口咽部、第一和第二颈椎、两侧的咽旁间隙、翼板、上颌窦后壁、颞下窝、颅底筋膜、后筛窦、蝶窦、蝶翼、岩骨、枕斜坡、鞍旁、海绵窦等。颈部淋巴结区：无论有无颈部淋巴结转移，颈部淋巴结区应进行预防性照射，并保护综合征、食管、气管和脊髓等器官。常见的照射野：目前大多数采用“面颈联合野和双下颈野”，然后避开脊髓到“双耳前野和分颈野”。前鼻场、后耳场、颅底场、眶上场、下眶场、前眶场、颈前垂直小野等。也可以根据肿瘤情况使用。面颈结合区的优点是：主焦点和中颈部以上的区域可以包含在一个区域内，没有剂量重叠或遗漏。适用于伴有口咽部、茎突后部、后颅窝或后组颅神经损伤的晚期肿瘤患者嘿。2种分割方法，常规分割：180-200cGy/次，每天一次，每周五次。超级分段：110-120cGy/次，一天两次，一周五次。后期加速过度分割：也就是说，前半部分是常规分割，后半部分是加速过度分割。加速过敏：150-160cGy/次，每日两次，每周五次，或110-120cGy/次，每日三次，每周五次。(4)腔内放射治疗，适应证：鼻咽部局限性小而浅的T1病变，可在外放射治疗