严重创伤病人的麻醉.ppt

第三十一章严重创伤病人的麻醉,第一节严重创伤病人的病情估计与病情特点,第二节严重创伤病人的麻醉特点,第三节麻醉前急救及治疗,第四节麻醉处理原则,第五节几种常见严重创伤病人的麻醉处理,第六节术后并发症防治,教学大纲：,进入,进入,进入,进入,进入,进入,一、严重创伤病人病情严重程度的评估,（一）ASA病情评估分级1963年美国麻醉医师协会（ASA）根据病人病史、体格检查及实验室检查资料，将病人分为5级，以评估病人对麻醉的耐受力。,（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,1、格拉斯哥昏迷记分法（GCS）2、伤情分型（1）轻型：13-15分，意识障碍在20分钟以内。（2）中型：9-12分，意识障碍在20分钟至6分钟。（3）重型：3-8分（有的作者主张3-7分），伤后昏迷至少6小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将3-8分分为两型，即6-8分为重型，3-5分为特重型。,继续,判定昏迷的标准为：不能睁眼；不能说出可以理解的言语；不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项之一者，即不属于昏迷。但应注意排除意识障碍来自：酗酒；服大量镇静剂；癫痫持续状态所致的昏迷。,继续,（三）创伤评分（TS）这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。评分计算方法：下列5项评分之和即为TS。即TS=A+B+C+D+EA昏迷评分（GCS）换算成5级评分，GCS：14-15分为5分，11-13分为4分，8-10分为3分，5-7分为2分，3-4分为1分；B20-24次为4分，25-35为3分，35为2分，90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分；E毛细血管再充盈试验：正常（2秒以内）为2分，延迟（2秒以上）为1分，无反应为0分。,继续,（四）CRAMS评分1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thoraxandabdomen）、运动(motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；6者为重伤，死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。,继续,（五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估,1、心功能评估：可根据病人活动后表现及屏气试验等进行评估，以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。2、肺功能评估：简单试验肺功能储备的方法有：测胸腔周径法；吹火柴试验。3、肝功能评估：可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级。4、肾功能评估：尿常规（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24小时肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类。5、失血量估计：严重创伤、烧伤、急腹症等病人可因大量出血、失液导致低血容量甚至休克。,继续,二、严重创伤病人的特点,严重创伤病人的病情有以下五方面特点：1、病情紧急2、病情严重3、病情复杂4、疼痛剧烈5、饱胃,返回,第二节严重创伤病人的麻醉特点,由于严重创伤病人的病情特点，使得对此类病人的麻醉处理明显不同于其他病人。这可概括为六方面：1、对麻醉药物耐受性差2、难以配合麻醉3、难以避免呕吐误吸4、麻醉药作用时间明显延长5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒6、常需支持循环功能,第三节麻醉前急救及治疗,对严重创伤病人的术前治疗包括以下五方面：1、确保气道通畅及供氧2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测,第四节麻醉处理原则,严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。,一、麻醉药与麻醉方法选择,二、肌肉松弛药的应用,三、麻醉过程监测,四、麻醉期间循环、呼吸管理,进入,进入,进入,第五节几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合症病人的麻醉处理,进入,进入,进入,第六节术后并发症防治,一、弥散性血管内凝血,二、急性呼吸窘迫综合征,三、急性肾功能衰竭,进入,进入,进入,1、部位麻醉局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。2、椎管内麻醉椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。3、全身麻醉严重创伤如多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻醉下手术，但必须避免深麻醉，实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。（1）吸入全麻：绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。（2）静脉全麻：多数静脉麻醉药在严重创伤病人麻醉中最作为诱导用药。（3）麻醉诱导：麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物返流和误吸。,返回,监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估计和判断，以利于指导和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下：1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压与肺毛细血管楔压4、体温监测5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气,返回,1、循环管理对严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到以下四点：（1）维持良好血压水平：良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。（2）控制心律失常：严重创伤病人，特别是已发展到休克状态时，由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响，极易发生心律失常。（3）支持心泵功能（4）改善微循环：严重创伤病人，特别是已进入休克状态时，都存在微循环障碍，严重影响能量代谢进行，特别是需氧量代谢。2、呼吸管理（1）SpO2监测（2）PETCO2监测,返回,据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约30%为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则处理更加困难。肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部创伤常须在气管内插管静脉复合麻醉下急症开胸手术。麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用笑气，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持全麻。对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿,返回,腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：正确判断循环功能；根据手术要求选择最低穿刺点，如胸11-12或胸12-腰1椎间隙穿刺，头侧置管；置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量，一般给2-3ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再酌情经导管注入局麻药；阻滞平面应尽量控制不超过胸6，要警惕血压骤降的意外。,返回,四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，系肌肉长时间受压致大批肌肉缺血坏死所致，死亡率很高；近年来应用于人工透析治疗，死亡率已明显下降。为阻止挤压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施行手术治疗，早期行筋膜间隔切开减压以缓解症状；对肢体感染坏死、全身中毒严重者，须行截肢手术。,返回,弥散性血管内凝血（dessiminatedintravascularcoagulation,DIC）是微循环中发生广泛的血小板及（或）纤维蛋白栓，导致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床中出现多脏器功能障碍和广泛严重出血的一种综合征。1、病因严重创伤病人发生DIC原因有：感染；创伤及大手术；休克；血型不合的输血反应。2、诊断诊断DIC时首先要找出DIC病因。3、治疗去除和控制病因是治疗DIC的关键。,返回,急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome.ARDS）是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性进行性呼吸衰竭，死亡率很高。,返回,急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）简称急性肾衰，是由各种原因引起的肾功能急剧减损，产生以水潴留、氮质血