癫痫持续状态临床教学查房ppt课件

癫痫持续状态临床教学查房,1,癫痫持续状态,三台县人民医院重症医学科查房主持医师-刘光勇（主治医师）主管医师-宋衍超医师,癫痫持续状态临床教学查房,2,癫痫持续状态（SE）,掌握：癫痫持续状态的定义掌握：癫痫持续状态的治疗（重点）掌握：全面性强直-阵挛和失神性SE临床表现了解：癫痫持续状态的各种分类了解：癫痫持续状态的病因及诱因了解：SE国际抗癫痫联盟（ILAE）定义了解：癫痫持续状态的预防及预后了解：难治性SE及超难治性SE,癫痫持续状态临床教学查房,3,病人信息,科室：重症医学科床号：07床姓名：潘芷均性别：女年龄：19岁住院号：900348804,癫痫持续状态临床教学查房,4,这个病人到底发生了什么？,癫痫持续状态临床教学查房,5,病史特点：,主诉：因“反复抽搐9年，再发加重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分入院神经内科。病史特点如下：1.青年女性，起病急，病程短，安静中发病。近期换用抗癫痫药物。2.入院前9年，患者无明显原因的开始出现反复抽搐，具体表现为：突发双上肢抖动，有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现，持续约1分钟后抽搐自行停止，意识逐渐恢复，不能回忆之前所发生的情况，长期门诊口服药物（拉莫三嗪、丙戊酸钠）治疗。上述抽搐反复发作，有时几天发作一次，有时一天发作几次，月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时，患者再次出现反复抽搐，表现四肢强直、抖动，伴意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿失禁，持续约1分钟后抽搐停止，但意识未完全恢复，再次发作抽搐，约15分钟发作一次，于当地卫生院诊治（具体不详），无明显好转，为进一步治疗收入我院。此次发病以来，神志呈持续性昏迷，未进食，小便失禁，大便未解。3.既往史：有智力发育障碍的病史，否认“高血压病、糖尿病”病史，否认过敏史，预防接种史按计划进行。月经史：11岁3-7天/20-30天2018年05月06日，月经周期不规律。否认家族史。,癫痫持续状态临床教学查房,6,病史特点：,4.入院查体T：36.2，P：106次/分，R：20次/分，BP:119/50mmHg，急性病容，平车推入病房，双肺呼吸音粗，闻及少许干湿性啰音。心脏、腹部查体未见异常。神经系统查体：神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，四肢肌张力正常，痛刺激下可见四肢活动，双侧腱反射+，双侧病理征未引出，颈阻阴性，克布氏征阴性。5.辅助检查：急诊头颅CT：未见异常，随机血糖：4.6mmol/L。血常规:WBC:18.4X109/L;Hb:70g/L;PLT:215X109/L;N%:86.3%，血气分析：PH:7.31;PCO2:40mmHg;PO2:112mmHg;HCO3-:20.1mmol/L;SO2:98%;Lac:4mmol/L，电解质、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I、心肌酶谱未见异常。,癫痫持续状态临床教学查房,7,病人入院后诊治经过,入院诊断：1.癫痫持续状态2.肺部感染治疗：神经专科护理常规，一级护理，普食，吸氧，心电监护，地西泮、苯巴比妥钠抗癫痫，甘露醇、甘油果糖降低颅内压，减轻脑细胞水肿，哌拉西林他唑巴坦抗感染，雷尼替丁护胃，补液，对症支持等治疗。若意识未恢复，无法进口进食，拟安置鼻饲管后鼻饲抗癫痫药物。,癫痫持续状态临床教学查房,8,病人信息,患者在苯巴比妥钠、地西泮持续治疗下仍频繁发作抽搐，每次持续半分钟至数分钟不等，其癫痫状态可能至呼吸衰竭、舌咬伤等危险，经我科会诊后，于2018年05月11日22时00分钟许转入我科抢救治疗。住院过程中患者最高体温38.9，行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液未发现明显异常。,癫痫持续状态临床教学查房,9,病人信息,(结合病史、体检、辅查、手术、抢救经过)目前诊断：1.癫痫持续状态2.肺部感染3.中度贫血4.酸碱失衡,癫痫持续状态临床教学查房,10,癫痫持续状态,癫痫持续状态临床教学查房,11,癫痫持续状态定义（掌握）,癫痫持续状态（statusepilepicus，SE）：或称癫痫状态。包括：1.癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。,癫痫持续状态临床教学查房,12,癫痫持续状态（SE）,是内科常见的急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、或神经元兴奋毒性损害导致永久性脑损害，致残率和死亡率很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，通常是指全面性强直-阵挛发作持续状态。,癫痫持续状态临床教学查房,13,癫痫持续状态病因（了解）,多发于癫痫者（30%），最常见的原因是不适当的停用抗癫痫药物。或因急性脑病，脑卒中，脑炎，脑外伤，脑肿瘤，药物中毒等，个别原因不明。不规范抗癫痫药物治疗，感染，受凉感冒，精神因素，过度疲劳，孕产，月经期，饮酒等均可诱发。统计：1.癫痫者302.高热惊厥203.慢性中枢神经系统疾病20多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常。4.急性症状性癫痫持续状态30,癫痫持续状态临床教学查房,14,高危因素,癫痫早发（30min诊断NCSE需具有明确的、可证实的超过30min的行为、意识状态或感知觉改变；并具有脑电图持续或接近持续的阵发性放电。由于NCSE症状隐匿，病因多样，临床未能得到足够认识和重视，尚缺乏统一治疗规范指南。其主要治疗方案是寻求病因，进行针对性干预，其余治疗原则同惊厥性SE，只是治疗可相对保守,癫痫持续状态临床教学查房,24,癫痫持续状态的分类（根据临床发作类型）,癫痫状态（SE）,惊厥性癫痫状态,非惊厥性癫痫状态,全面性,部分性,部分性,全面性,强直阵挛性发作,（阵挛性、肌阵挛性、强直性）其他,单纯部分性运动发作,持续部分性癫痫状态,不典型失神状态,复杂部分性,单纯部分性,典型失神状态,失张力状态,癫痫持续状态临床教学查房,25,辅助检查,癫痫持续状态临床教学查房,26,诊断,临床表现加EEG即可诊断病因诊断：病史应注意年龄、癫痫治疗史、是否发烧、外伤及毒物接触史。体格检查：应注意发作类型、意识状态、瞳孔改变等。辅助检查：根据情况选择。,癫痫持续状态临床教学查房,27,（重点）,癫痫持续状态治疗,癫痫持续状态临床教学查房,28,SE的治疗原则,控制癫痫一般治疗对症治疗病因治疗长期治疗,癫痫持续状态临床教学查房,29,SE治疗目的,尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；（从速控制发作是治疗的关键，否则可危及生命）保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素；保护心、肺等功能。,癫痫持续状态临床教学查房,30,癫痫持续状态的处理,SE的治疗包括4个方面：1.终止发作、2.防止复发、3.处理促发因素、4.治疗并发症。,癫痫持续状态临床教学查房,31,一般措施,气道监控：保持呼吸道通畅；必要时气管插管给氧：高浓度吸氧；评估心脏与呼吸系统：呼吸、心脏功能监测等；检测血糖水平；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和酸碱、电解质内环境的稳定；根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血钙、凝血功能、血气分析、ADEs血药浓度监测等,癫痫持续状态临床教学查房,32,SE药物治疗,理想的抗SE药物应有以下特点：能静脉给药；肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；可快速进入脑内，阻止癫痫发作；在脑内存在时间足够长可防止再次发作。无难以接受的副反应，不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。,癫痫持续状态临床教学查房,33,有人将抗SE药物分为4线：,第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；第二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。,癫痫持续状态临床教学查房,34,第一线药物,1.安定（地西泮）：是成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药物。成人剂量1020mg；单次最大剂量不超过20mg，儿童首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。2.氯羟安定（劳拉西泮）：脂溶性小，半衰期为安定一半，强度是安定5倍，有效作用时间可达12h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药，12小时内用量一般不超过8mg。12岁慎用。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。3.氯硝安定（氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期2232小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸，心脏抑制较安定强。4.苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。磷苯妥英，是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。,癫痫持续状态临床教学查房,35,第二线药物,苯巴比妥（鲁米那）：较光谱，起效快，半衰期长达30-90小时，常规剂量成人60-150mg/d，小儿3mg/kg.d，较安全，价格低廉。,癫痫持续状态临床教学查房,36,第三线药物,1.10水合氯醛：成人2530ml,小儿0.50.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。2.副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。3.利多卡因：24mg/kg加入10葡萄糖内，以50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。,癫痫持续状态临床教学查房,37,第四线药物,1.异戊巴比妥钠：成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童14岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止；0.5g以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。2.硫喷妥钠（或者磷苯妥钠）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。3.其他全身麻醉药，如：普鲁泊福（propofol）：是一种短效催眠性麻醉药，,癫痫持续状态临床教学查房,38,10分钟内终止发作的治疗,1.安定（地西泮）：为首选药物。首次静脉注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注2.氯羟安定（劳拉西泮）：国外首选。脂溶性小，半衰期为安定一半，强度是安定5倍，有效作用时间可达12h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药，12小时内用量一般不超过8mg。12岁慎用。3.苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度60min，对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗。超级难治性SE：全身麻醉治疗24小时仍不能终止发作，其中包括减停麻醉药物过程中复发,癫痫持续状态临床教学查房,47,难治性癫痫状态治疗（扩展）,保持呼吸道通畅或建立人工辅助呼吸积极寻找病因，对可能的病因进行处理维持水电解质及酸碱平衡药物治疗,癫痫持续状态临床教学查房,48,难治性癫痫持续状态特殊治疗,（1）戊巴比妥：是目前治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，对其中多数病例有效，有作者研究提示使用标准剂量治疗120min可使75%的病例停止发作，123min内可使80%的病例停止发作。初始负荷剂量5mg/kg静脉注射，再以0.5-3mg/kgh连续静脉输注，直至发作停止或见暴发抑制脑电图。低血压，呼吸抑制，复苏延迟是其主要副作用。但需特别注意的是多项临床研究证实，用戊巴比妥停药后，如癫痫复发死亡率接近30%，原因尚不清楚。因而认为使用戊巴比妥后癫痫复发是预后不良的独立危险因素。（2）咪达唑仑：是一种作用很强的苯二氮卓药物，对不同年龄段的RSE都有效。近年来广泛用来代替戊巴比妥。常用剂量，首剂静注0.15-0.2mg/kg，然后0.2-0.4mg/kgh静脉输注1-3天。对血压、呼吸影响较小。（3）丙泊酚：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/k最大量10mg/kg，维持5-10mg/kg/h。,癫痫持续状态临床教学查房,49,难治性癫痫持续状态特殊治疗,（4）普鲁泊福：是一种非巴比妥类的麻醉药，能够增强GABA神经递质的释放。多个开放性试验证实起效时间为2-6min。部分研究者建议RSE应首先考虑普鲁泊福或者咪达唑仑，而不是戊巴比妥治疗。建议剂量是1-2mg静脉注射，然后以2-10mg/kgh持续静脉输注射。Propofol可能的副作用包括诱导癫痫发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现。还可能出现中枢系统的兴奋状态，如强直、角弓反张、手足徐动症。儿童使用24h，有出现横纹肌溶解，难治性低氧症，酸中毒，心衰等副作用的报道。（5）大剂量地西泮静脉滴注：地西泮是治疗SE的首选，但传统剂量对RSE无效，可静脉给药达0.01-0.03mg/kgmin，平均起效时间40min，持续用药时间120-226h，平均68h，83%的患者有效。可出现低血压，20%以上的病例需要机械通气。（6）利多卡因,癫痫持续状态临床教学查房,50,难治性癫痫持续状态特殊治疗,