杨烈--结直肠癌的规范化治疗(病案讨论及分析-2015).ppt

华西医院.胃肠外科杨烈副教授,结直肠癌的规范化诊治-病案讨论及分析,课堂内容提纲,理论知识概述病案讨论、分析给出病案，分组讨论，各组1-2名代表回答，分析典型病案举例总结扩展学习资源介绍,理论知识概述：,1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠癌术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则,第7版结直肠癌TNM分期系统,理论知识概述：,1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结肠癌、直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠癌术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则,无远处转移的结肠癌（Coloncancerwithoutmetastasis）,同时性远处转移的结肠癌（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）,同时性远处转移的结肠癌（Coloncancerwithsynchronousmetastasis）,无远处转移的直肠癌（Rectalcancerwithoutmetastasis）,I期：,无远处转移的直肠癌（Rectalcancerwithoutmetastasis）,II、III期：,化疗,同时性远处转移的直肠癌（Rectalcancerwithsynchronousmetastasis）,理论知识概述：,1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠癌术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则,结直肠癌手术原则（Principlesofsurgeryforcolorectalcancer）,1、于血管根部清扫区域淋巴结；2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；3、直肠癌手术应遵循TME原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-5cm，低位直肠癌(距肛缘5-7cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检切缘阴性；仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方清扫；足量的新辅助放化疗（5周）后，应在5-1012周内手术；4、淋巴结的检获数应12个，以确保N分期的准确性；5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌；d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记;f.应作全腹腔探查；6、对于HNPCC患者应考虑行：结肠次全切除术，或全结直肠切除、回肠Pouch-肛管吻合（IPAA）！,理论知识概述：,1.结直肠癌的临床表现、诊断与鉴别诊断；2.结直肠癌的术前评估手段及TNM分期；3.结直肠癌的规范化治疗原则：不同分期结直肠癌的治疗原则；有远处转移和无远处转移患者的治疗原则；什么是新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)；4.结直肠癌的手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围：左/右半结肠切除术；直肠癌低位/超低位前切除术经腹会阴直肠癌联合切除术(APR)；全直肠系膜切除(TME)原则；5.结直肠癌的术后随访：随访时机、检查手段如何判断有无复发转移复发、转移癌治疗原则,术后随访（Postoperativesurveillance）,1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次；对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。,对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。,病案讨论、分析,病案1：男性患者，65岁，以大便带血、次数增多3月为主诉来胃肠外科门诊就诊问题：1、你作为门诊医生，还应该询问哪些病史、症状？作什么体格检查？2、该患者可能的诊断？需与哪些疾病鉴别？3、需要做什么进一步检查？请讨论5分钟，随机抽3-5个组回答,该患者结肠镜示：直肠距肛门7cm见一个结节状新生物，累及肠腔半周，质脆，其余结肠未见异常。病理检查：直肠腺癌。全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及肌层，周围未见肿大淋巴结，肝脾均未见异常。问题：1、该患者还需要做什么术前检查？2、直肠癌的术前TNM分期？3、如何治疗？（手术？肠镜？化疗？放疗？）请讨论5分钟，随机抽3-5组回答,病案讨论、分析,若该患者全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及前列腺，周围未见肿大淋巴结，其余未见异常。胸部CT：未见异常。问题：1、该患者直肠癌的术前TNM分期？2、如何治疗？请讨论5分钟，随机抽3-5组回答,病案讨论、分析,若该患者全腹部CT提示：直肠距肛门7cm处肠壁结节状增厚，累及肌层，周围未见肿大淋巴结，肝右叶见一1.5cm低密度影，增强扫描呈周边强化的“牛眼征”。或：肝脏多发低密度影，增强扫描呈周边强化的“牛眼征”。胸部CT未见异常。问题：1、肝脏增强CT报告“牛眼征”-提示什么病灶？2、两种CT情况下如何治疗？（手术？化疗？放疗？手术方式？）请讨论5分钟，随机抽3-5组回答,病案讨论、分析,牛眼,病案讨论、分析,病案2：女性患者，45岁，肠镜提示：升结肠近肝曲部见一环形溃疡性新生物，病检：腺癌。CEA:25.0ng/ml。腹部CT:升结肠近肝曲部肠壁环形增厚，后方肾前筋膜可疑受累，肝脏等脏器未见明显异常。胸部CT:未见明显异常。问题：该患者的治疗方案？请各组同学举手回答,典型病案举例,女性患者，64岁0月，因“便血、大便次数增多半年余，加重4月”入院。病史：入院前6+月，患者无明显诱因出现大便次数增多，平均4-5次/日，伴大便不成形，大便表面附着少量暗红色血液，里急后重，无发烧、咳嗽、感冒。4天前上述症状加重，遂于成都市航天医院就诊，诊断为“直肠癌”。患者自患病以来，精神、食欲、睡眠可，大便如上述，小便正常，体重未见明显变化。既往史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，有颈部可见一手术瘢痕，患者自述为“脓疮引流”。查体：T：36.8oC，P：65次/分，R：20次/分，BP：126/84mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大。直肠指检：距肛6cm可扪及一不规则隆起，光滑，活动度可，退出指套见暗红色血迹。辅助检查：结肠镜示“距肛6cm可见一环状新生物，色红，表面溃疡，组织质脆易出血，管腔狭窄肠镜不能通过”，病理示“腺癌”。CT提示：直肠上段壁增厚，肝右后叶见一个2.0cm环状强化低密度影（牛眼征）。综上初步诊断：直肠腺癌肝脏占位（转移癌？）,典型病案举例,术前分期-cT2NxM1,IV期,典型病案举例,FOLFOX6方案化疗2月后，病灶明显缩小,典型病案举例（10分钟）,遂行手术，术中顺利切除原发病灶。但探查肝脏未扪及包块，术中彩超未发现肝脏占位，故未处理肝脏病灶！,手术后3月，再次长大,典型病案举例（10分钟）,再次手术，切除病灶,典型病案举例（10分钟）,WestChinaHospitalofS.C.U.,多学科协作(MDT)、个体化、合理化术前：早期病变手术切除局部较晚新辅助治疗手术切除远处转移MDT讨论制定方案术后：早期病变定期随访局部较晚、远处转移辅助治疗,恶性肿瘤的规范化治疗原则,根据肿瘤的病理类型、分期及全身情况制定综合治疗方案-,总结,学习资源：,NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN）:（1）、登陆主页(/）,学习资源：,NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN）:(2）、点击NCCNGuidelines,学习资源：,NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN）:(3)、点击NCCNGuidelinesforTreatmentofCancerbySite,学习资源：,AmericanCancerSociety(ACS)（1）、登陆主页(/),学习资源：,AmericanCancerSociety(ACS)（2）、点击LearnAboutCancer,学习资源：,AmericanCancerSociety(ACS)（3）、点击Colon/RectumCancer,学习资源：,AmericanCancerSociety(ACS)（4）、点击相关