应激性糖尿病诊治

。沈洁，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任、主任医师、教授。博士生导师：中国医师协会内分泌代谢分会会员；中华医学会内分泌专业委员会青年委员；中国医院协会临床检验委员会床边监测分会；广东省医学会内分泌专业委员会委员；广东省医学会老年学专业委员会委员；广东省医学会内分泌代谢专业委员会常务副主席；全国“妊娠期糖尿病协作小组”成员；中国医学科学技术奖评委药品评价；中华老年多脏器损伤和中华临床医师杂志的编辑从事内分泌医学、科学研究和教学已有24年。先后主持了8个省级以上项目，获得1项军事医学成果奖和1项广东省科技进步奖。他们发表了60多篇专业论文，编辑了2本书，并参与编写了5本教材和专业书籍。作为国家成人高等医学教育教材内科学(第三版)的副总编，急危重症患者应激性糖尿病的诊断和治疗策略从2010年中国2型糖尿病防治指南版的更新版开始，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科沈洁教授提出，我国2型糖尿病和IGT型糖尿病的患病率明显上升，呈上升趋势。能量医学，2010，362 (12) :1090-1101，chinjepidemil，1998，19 (5) :282-285，yang文英，bullmedres，2002，31 (10) :26-27。中国患者的大血管和微血管并发症相对较高。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报。2002，243360447-451。2010 中国糖尿病防冶指南(讨论文件)更新重点列表。中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标选择在中国销售的新型降血糖药物和选择用于高血糖治疗的初始胰岛素治疗过程针对糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板和下肢血管病变的外科治疗，2010年第1期指南:中国的糖尿病患病率高达9.7%，2008年的调查结果显示，20岁以上成年人的糖尿病年龄标准化患病率为9.7%，而糖尿病前期患病率高达15.5%。四分之一的中国成年人患有高血糖症。60.7%的中国糖尿病患者尚未确诊，不能尽早接受有效的治疗和教育。2010 中国2型糖尿病防治指南讨论文件。新指南总结了中国糖尿病的流行特征，东方患者血糖的异常分布主要是餐后高血糖。43(12):1470-1475，东西方患者血糖异常分布的差异，中国腹型肥胖患者的比例低于美国。2002年大会；287:356-359。中国数据网2005；365:1398405，TorrnsJI。糖尿病恐慌，2004年2月；27(2):354-361。东方人种的细胞功能低于西方人种。2010年第2次更新指南:糖化血红蛋白尚未纳入中国糖尿病诊断标准。目前，中国采用世界卫生组织(1999)糖尿病诊断标准，静脉血浆葡萄糖水平为1。糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重减轻)加上随机血糖(指一天中任何时间的血糖，与最后一餐时间无关)或2)空腹血糖(空腹状态，至少8小时不摄入卡路里)或3)葡萄糖负荷后2小时的血糖。2.无糖尿病症状的患者需要在第二天反复检查明确诊断，11.1(200)，7.0(126)，11.1(200)。注：随机血糖不能用于诊断IFG或IGT，只有相应的2小时毛细血管血糖值不同：糖尿病：2小时血糖 12.2毫摩尔/升( 220毫克/分升)IGT: 2小时血糖8.9毫摩尔/升(160毫克/分升)和12.2毫摩尔/升(220毫克/分升)，2010 中国2型糖尿病防治指南讨论文件，中国糖尿病诊断标准：HbA1c未采用，ADA中国人群中HbA1c与视网膜病变的分界点尚未确定，HbA1c本身也有其缺陷：贫血、种族差异.标准，2010 指南更新三：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%，其中7.0%选自符合IDF发布的新指南的循证医学证据。几项大规模循证医学研究(如英国疾病预防控制中心、DCCT等。)已经证明，将HbA1c降低到7%可以显著降低糖尿病微血管并发症的发生率，并且进一步降低HbA1c可能有利于微血管病变。然而，三项大规模临床研究(VADT、高级和雅阁)表明，从死亡风险的角度来看，应该选择更安全的HbA1c范围。更新2010年第3期指南:糖尿病控制目标：糖化血红蛋白7.0%作为启动或调整T2DM治疗计划的重要标准。2010 中国2型糖尿病防治指南讨论文件。2010年，中国糖尿病防冶指南(讨论文件)更新了关键点列表、中国糖尿病患病率、中国糖尿病诊断标准、用于糖尿病控制目标的新型降血糖药物的选择、中国市场上新型降血糖药物的选择以及用于高血糖治疗程序的胰岛素初始治疗的选择。手术治疗血糖控制抗血小板和下肢血管病变的特殊糖尿病患者群体，手术治疗，对肥胖2型糖尿病的手术治疗有良好疗效，甚至超过各种药物。目前，中国也在这方面进行了治疗。增加这一节的主要目的是考虑手术治疗的选择问题，权衡利弊，掌握适应证，避免手术扩大。n=2235，肥胖2型糖尿病手术治疗有良好疗效，抗血小板治疗修改内容：10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量(75150mg/d)阿司匹林，10年心血管风险5%10%的患者，考虑使用低剂量阿司匹林，10年心血管风险5%的患者，不使用低剂量阿司匹林。关于特殊人群和危重病人的血糖控制，新恩格尔杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大和更广泛的前瞻性临床试验。事实证明，与常规降血糖组(血糖控制在10毫摩尔/升)相比，对危重患者血糖控制过严(血糖控制在4.5 6.0毫摩尔/升)会增加危重患者低血糖和死亡的风险。建议危重患者的血糖应控制在7.8-10毫摩尔/升。应激性高血糖是指在诸如严重创伤、危重疾病和大手术等应激条件下发生在体内的代谢反应。它增加身体的分解代谢，减少合成代谢，降低外周组织对胰岛素的敏感性，甚至在严重情况下导致胰岛素抵抗。应激性高血糖的定义通常认为，没有糖尿病病史的患者的血糖浓度是在遭受应激如创伤后随机确定的。它的空腹血糖是7.0 MMO/升的两倍，或11。餐后2小时两次胰岛素抵抗，可诊断为应激性高血糖。通过询问病史和检测糖化血红蛋白可以确定短暂应激状态下是糖尿病还是高血糖。应激性高血糖的诊断，应激性高血糖的发病机制。1.调节激素(与胰岛素作用相反，能引起血糖升高的激素，如胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺等。)2、细胞因子3、胰岛素抵抗、应激性高血糖的危害，在严重创伤、手术、感染等患者中非常常见。临床表现为病理性难治性高血糖症1、水、电解质和酸碱平衡紊乱2、伤口愈合不良和感染率增加3、脑组织、肝组织、心肌损伤、应激性高血糖的治疗，1、原发性疾病的积极根治和应激反应的减轻；2、严格控制外源性葡萄糖的输入，注意合理营养补液疗法；3.如果血糖两次高于11.1毫摩尔/升，应进行强化胰岛素治疗4。围手术期应使用静脉注射胰岛素将血糖控制在10毫摩尔/升以下，同时避免低血糖。尼斯-糖研究：加强低血糖组和常规低血糖组的血糖控制，尼斯-糖研究调查者。尼格尔迈德。2009年；360336012831297，nice-sugar研究：强化降糖治疗组的死亡率增加，nice-sugar study调查员，neiljmed，2009；360336012831297，强化血糖控制组的90天死亡率增加，7%6%5%4%3%2%1%，0.5%，6.8%，传统血糖控制组，强化血糖控制组的低血糖发生率，p0.001，强化血糖控制组的低血糖发生率显著增加，27.5%vs24.9%(OR1.14，P=0.02)，低血糖发生率，糖尿病酮症酸中毒1 .定义：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢性疾病之一，如果不及时抢救可能会危及生命。常见原因主要是急性感染、胰岛素中断或减少不当、外伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。通常有几种激励措施并存。由血糖急剧升高引起的应激状态可增加胰岛素拮抗剂激素的分泌，导致糖利用率降低和糖产量增加。由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗引起的酮体产生增加，以及胰岛素拮抗剂激素分泌增加，导致脂肪分解加速和酮体产生增加，导致血液酮体和尿中酮体增加，临床上称为酮病。酮体中的乙酰乙酸和-羟基丁酸都是有机酸，所以当酮体增多时会引起酸中毒。(1)酸中毒是体内酮体等酸性物质积累引起的代谢性酸中毒。通过缓冲系统的补偿，使血液的酸碱度在早期保持正常，在晚期则失去补偿，血液的酸碱度明显下降。患者有深呼吸、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或瘫痪、呼出的空气带有腐烂的苹果味(丙酮)，以及恶心、呕吐、厌食等症状。临床表现脱水因深呼吸和多尿加重而带走大量水分，并因呕吐和腹泻而进一步脱水，导致患者严重脱水。临床表现包括皮肤和粘膜干燥、缺乏弹性、眼睛凹陷、血压下降、脉率细，甚至循环衰竭和休克。(3)电解质紊乱由于渗透利尿时大量钾、钠、氯和磷酸盐的损失，酸中毒时钾离子从细胞向细胞外转移，肾和氢离子相互竞争消除，所以可引起严重的钾缺乏症。缺钾会导致全身无力、心律不齐、嗜睡甚至昏迷。(4)电解质紊乱和酮体等酸性物质引起的其他症状刺激病理性神经末梢。DKA病患者可能有腹痛和肌肉紧张，容易误诊为急腹症。(1)尿检显示尿糖强阳性，尿酮体阳性，可能伴有蛋白尿和管型。然而，在患有晚期肾病的患者中，由于肾糖阈值的增加，尿糖和尿酮可能是阴性的。应该引起注意。(2)血液检查中FPG大多为16.7 33.3 mmol/L，血酮体增多，大多在50mg/dl以上，CO2结合力降低，代偿期血液酸碱度可正常，失代偿期酸碱度可明显降低。血钠和氯减少，血钾正常或偏低，血尿素氮普遍升高，外周血白细胞计数增加。4.实验室检查。根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、酮尿症、酮尿症、酮尿症和CO2结合能力进行诊断并不困难。注意与非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖性昏迷和急腹症相鉴别。五、诊断与鉴别诊断，六、治疗原则，(1)补液：是抢救DKA的首要和最关键的措施。通常使用生理盐水，输液总量估计为原体重的10%。如果没有心力衰竭，开始时输液速度应加快，2小时内输入1000-2000毫升，以迅速补充血容量，改善外周循环和肾功能。从第二小时到第六小时输入1000-2000毫升。当血糖降至约13.9摩尔/升时，切换至5%葡萄糖，并在葡萄糖溶液中加入速效胰岛素。第一次输液的总量(2)胰岛素治疗：低剂量胰岛素治疗(0.1u/kg/h)；(3)纠正电解质和酸碱失衡(小心补碱):当血液酸碱度降至7.1或血液碳酸氢盐降至5毫摩尔/升时，可给予碳酸氢钠350毫摩尔/升，可使用5%碳酸氢钠384毫升，用注射用水稀释至1.25%溶液，静脉滴注。如血液ph 7.1，或碳酸氢盐 10 mmol