刘艳心脏检查幻灯片刘.ppt

心脏检查(physicalexaminationofheart )，教育目的和要求，1 .能很好地解释本节内容中出现的名词。 2 .能够正确打出心界，熟悉心界各部分的构成。 3 .掌握各瓣膜听诊区部位，掌握第一、第二、第三、第四心音的发生机制、第一、第二心音的鉴别要点。 4 .熟悉心脏噪声的发生机制及其临床意义，掌握其听诊点，熟悉能辨别收缩期和舒张期噪声的常见心律失常听诊特点(过早搏动、心房颤动等)，熟悉脉搏检查方法和常见血管征象。 6 .准确测量血压，了解血压变化的临床意义。 检查方法：视、触手、拍手、询问检查条件：环境平静、光线适宜的仰卧位或充分露出座位胸部的适当听诊器、视诊(Inspection )方法：患者仰卧，检查者站在右侧、头、脚端的内容：一、心前区隆起和凹陷：隆起(心包积液、先天性心脏病)。 扁平鸡胸或闭斗胸二，心尖搏动(1)正常：胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm，范围2.0 x2.5cm。 视诊(Inspection)(2)心尖搏动位置变化的影响因素：横膈膜、纵隔膜、心脏大小、体位生理性：心脏横位(矮胖的体型、妊娠、小儿等)可将心尖搏动向上移位心脏垂直位(体型的瘦长)，可将心尖搏动向下移位：仰卧位-上方； 左卧-左卧2.03.0cm右卧右卧1.02.5cm，视诊(Inspection)(2)心尖搏动位置变化病理性心脏病：左室增大左下移位右室增大左移位左右室增大左下移位，心前方向两侧扩大，右位心，视诊(Inspection)(2) 心尖搏动位置的变化病理性心脏外因素：纵隔位置侧胸膜增厚，肺膨胀，纵隔可向患侧移位，心尖搏动也可移位的单侧胸腔积液或气胸可使心脏向健侧横隔膜位置大量移动，巨大腹腔肿瘤使心脏横隔降低， 视诊(Inspection)(3)心尖搏动强度和范围改变生理状况：胸壁厚度不同或肋间变窄或变宽时心尖搏动强度和范围相应变化，运动病理状况：搏动增强：左室肥大、甲状腺功能亢进、贫血搏动减弱： AMI、心肌病、心包积液、 大量胸腔积液或积气分散：心力衰竭负心尖搏动：粘连性心囊炎右室明显肥大视诊(inspection)(3)心前区异常搏动剑突下搏动右室肥大，腹主动脉瘤(深吸气增强为右室搏动)胸骨左缘第34肋间搏动右室肥大胸骨左缘第2肋间搏动肺动脉高压，正常青年也为胸骨右缘第2肋间搏动主a弓瘤，举主a扩张，触诊(papa ) Palpation-heart，1，心尖搏动和心前区搏动心尖搏动的位置、强度、范围为第一心音提升心尖搏动：确定左室肥厚的确切征象，心尖区强大，有限的抬起指尖部可持续到第二心音的其他心前区搏动：主a肿、肺动脉扩张等，2，震颤(thrill )定义：震颤为触诊机制：震颤发生的机制与噪声相同，是因为血流狭窄、不完全的瓣膜口或异常通道闭合而流向广阔场所产生的漩涡将瓣膜、心壁或血管壁产生的振动传递给胸壁。 Palpation-heart，Palpationheart-thrill，性质：一般来说，震颤的强弱与病变的狭窄程度、血流速度和压力梯度成正比。 有震颤能听到噪音，但是听到噪音不一定有震颤。内容：位置、时相、临床意义、心前区震颤临床意义时期常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间隔缺损心尖部重度MS扩张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭合，Palpationheart-thrill、 3、心包摩擦感(pericardialrub )的形成机制：心包膜发生炎症，纤维蛋白渗出，心脏跳动时壁层和心脏层心包摩擦振动。 特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，有收缩和舒张期，坐位前及呼吸不明显。 心包积液就会消失。Palpationheart、叩诊(percussion)1、叩诊内容：按顺序构成正常的心浊音界的心浊音界的各部分的心浊音界的变化及其意义，叩诊(percussion)2、叩诊点：叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指垂直于心缘，即与肋间平行，坐位时板指(2)探测力适度均匀，(按顺序进行：敲打左边界，敲打右边界，从下向上，从外向内。 测量从前正中线到各标记点的垂直距离，测量从左锁骨中线到前正中线的距离。Percussion-heart、Percussion-heart、3、心浊音界：确定心界，判定心脏的大小、形状，包括绝对浊音界和相对浊音界。 4、正常心脏为浊音界右(cm )肋间左(cm )23ii2 323 iii3.54. 534 I v56v79(左锁骨中线距前正中线9cm )、Percussion-heart、5、心浊音界部的组成心左界第2肋间相当于肺动脉段，其下第3肋间相当于左房耳部、第4、5肋间相当于肺动脉段心界是指第3肋骨的前端下缘以上，以下将由右室和左室的心尖部构成的部分作为心下界。 心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉肺动脉段的主动脉与左室的交界处向内侧凹陷，称为心腰。Percussion-heart、2、RV、Percussion-heart、6 .心浊音界的变化及其意义、心脏位置变化的主要原因浊音界向病侧，如肺不张、肺组织纤维化、胸膜粘连增厚等心浊音界向健侧，如胸腔积液、气胸心浊音界向左上，腹内压力向左下横膈膜位置上升可左上推心脏如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠、心脏自身病变的心浊音界向左下增大左心室增大时，心浊音界向左下增大，心浊音界呈靴形，称为主动脉型，可见主动脉瓣狭窄、闭锁不全、高血压症等，6 .心浊音界的变化和心脏自身病变的心腰部浊音界向左心房扩大时，胸骨左缝合第3肋间心浊音界增大，可见重二尖瓣狭窄。 本病除左心房扩大外常伴有肺动脉扩张和右心室肥厚，心浊音界外形梨形，称二尖瓣型，6 .心浊音界的变化及其意义，心包积液座位时心脏外形如烧瓶烧瓶心，心脏自身病变使心浊音界向左增大时，除心浊音界增大外， 因心脏沿长轴顺时针方向旋转，左侧心浊音界增大，心衰、心肌炎、心肌病、克山病心底部浊音界增大主动脉扩张，主动脉瘤、纵隔肿瘤、心包大量积存时，心底部浊音界扩大，6 .心浊音界变化及其意义，心浊音界缩小心包积气，左侧气胸、肺气肿6 .心浊音界的变化及其意义、听诊(Ausculation )、听诊(Ausculation )一方面，心脏瓣膜听诊区指心脏瓣膜开闭时产生的声音的瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置不完全一致。二尖瓣区心尖部(心尖搏动最强的位置)肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间三尖瓣区胸骨左缘第四、五肋间，Ausculation-heart，2，心脏听诊顺序：一般为逆时针方向，即二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三、听诊内容心率(Heartrate )心率(Cardiacrhythm )心音(Cardiacsound )附加心音(Extracardiacsound )心音(Cardiacmurmurs )心包摩擦音(pericardialfringectionsound )、ard 用听诊器听心尖部的第一心音计数。 正常成人60100次/分，100次/分是指心动过速(Tachycardia )，2、心率(Cardiacrhythm )是指心脏跳动的节律。 普通人的规则。 窦性心律失常(Snusarrhythmia):为吸气时快，呼气时慢的步调(Prematurebeat ) :特点：早期发生，长期代偿期频率：频发，偶发性节律(二连律bigeminy，三连律trigeminy )，Ausculation-heart，Ausculation-Cardiacrhythm、心房颤动(Atrialfibrillation )听诊特点： (1)心律失常(2)S1强弱不一致(3)脉搏短(Pulsedeficit):心率、Ausculation、3、心音(cardiation ) 通常只能听到S1和S2，健康的孩子和青少年也能听到S3。 S4一般为病理学。 Ausculation-heart，发生机制：主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。 听诊特点：音调低钝感强度较长(约0.1s )心尖部听诊与心尖搏动同时表现出临床意义：心室收缩开始的标志，QRS波后0.020.04S，ausculation-cardiacsound； (1)s1、 标志：心室舒张(舒张期)开始t波末端发生机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起瓣膜振动，A2、P2听诊特点：声音高，轻快强度低于s1(0. 08秒)心尖搏动后心底部最清晰， 出现了Ausculation-Cardiacsound，(2)S2， (3)S3时期：心室舒张早期出现，S2后0.120.18秒发生的机制：是心室快速充盈时血流冲击心室壁(包括乳头肌和腱索)振动听诊的特点：音调低、强度弱、持续时间短、心尖部及其内上方听诊清晰， 仰卧位或左侧卧位清晰，坐位或立位减弱或消失，呼气末端清晰，看起来像健康的孩子或青少年，ausculation-cardiacsound； (4)S4出现于扩张末期，S1前0.1秒(收缩期前)，s4的发生和心房平静，浑浊、衰弱，易闻及心尖部及其内侧。ausculationcardiacsound、S1和S2、ausculationcardiacsound、ausculationcardiacsound、(5)S1和S2的区别意义：有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音和杂音出现的时期。 不同点：音调： S1S2最响的部位： S1心尖； S2从心底S1到S2的时间为100次/分钟)。 奔马律是心肌严重损伤病变的重要征象。 扩张早奔马律(protodiastolicgallop ) :最常见的，其实是由病理性S3和S1、S2组成的节律，也称为第三心音奔马律。 发生的机制是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力下降，心室壁依从性减退，舒张初期心房血液快速注入心室时，过度充盈的心室壁发生振动，故又称心室性奔马律。 其由来：左、右室奔马律，Ausculation-Extracardiacsound，Ausculation-Extracardiacsound，听诊特点： 1，听诊部位：左室奔马律心尖部或其内侧听诊清楚的右室奔马律为剑下或胸骨右缘第5肋间2、音调低、强度弱3、S2后，S1与S2间隔相同4，频率常为100次/分钟，Ausculation-Extracardiacsound，生理性S3与舒张早期奔马律鉴别：舒张末期奔马律(Latediastolicgallop):为病理性ss多由于心室舒张末期压力上升、适应性下降、心房收缩力增强所致。 多见于抵抗负荷增大引起的心肌肥厚，如高血压、肥厚性心肌病。 听诊特点：音调低，强度弱，远离S2，靠近S1 (约0.1S )，心尖部稍内侧听诊清晰。extracardiacsoundgallop、extracardiacsoundgallop、扩张早期晚期奔马律(扩张期四音律):存在扩张早期和扩张晚期奔马律，听诊时可闻及4个心音，见心肌病心力衰竭。 心率过快，PR期间过长，两音重叠时，重叠型奔马律(Summationgallop )，Ausculation-Extracardiacsound，(2)开阀音：听诊的特征：二狭时S2后(0.07秒)出现的高次谐且轻快的追加音。 拍打样，呼气时增强，呈听诊部心尖部及其内侧。 机制： MS时，扩张早期血流从左房急速流入左室时，仍有弹性的瓣膜急速打开后突然停止。 Ausculation-Extracardiacsound，(2)开阀音：但是近年来血液从左心房急速流入左心室，二尖瓣叶两侧的压力差发生变化，突然瓣叶暂时关闭，因此， 认为二尖瓣关闭敲击声可能表现出瓣膜的弹性的Ausculation-Extracardiacsound，(3)心包敲击声(pericardialKnock )听诊的特征： S2后约0.1秒出现的中频，比较短的追加心音。 心尖部和胸骨下机制：见于狭窄性心包炎。 心包增厚，心室在扩张过程中突然停止，心室壁振动。 Ausculation-Extracardiacsound，(4)肿瘤坠落声(Tumorplop )听诊特点： S20.080.12S，性质与OS相似，但声音低，心尖部位内侧胸骨左缘3、4肋间听诊清晰，随体位变化。 机制：见于心房黏液瘤，心室扩张时肿块进入左室，撞击房间、室壁等。 Ausculation-Extracardiacsound，(5)收缩早期喷射音(Earlysystolicejectionsound )听诊的特征：也称为收缩早期卡拉音(click )，高频爆裂样音，高次谐波，快速轻快，S1后0.050.07S， 心底听诊最明确的机制：扩张的肺a或主a在心室流血时血管壁振动或主a、肺a压力升高时，半月瓣增强，半月瓣叶增厚，突然打开时发生振