肺部真菌感染的困惑及挑战.ppt

肺部真菌感染的影像诊断、问题、真菌感染的早期诊断困难的四个原因：早期感染的症状和征兆是非特异性的，往往容易被原发病或已经存在的细菌、病毒感染所掩盖。感染部位的影像变化是多态性，高分辨率TLC给临床小费也有局限性。病原体检测不敏感，传统真菌培养阳性率低，而标本来自开放部位等阳性培养结果也难以判断是污染、正式还是入侵。生物化学和分子技术为快速诊断打开了广阔的空间，但为了早期临床诊断，还需要进一步验证其灵敏度和特异性。见肺真菌感染中需要明确的几个概念：肺真菌菌病引起的肺部疾病，主要是肺和支气管真菌性炎症或过敏性疾病，如过敏性支气管肺曲霉。真菌性肺炎(或支气管炎)是由真菌感染引起肺部(或支气管)发炎的疾病，是肺真菌病的一种，与肺真菌病并不完全相同。在肺部真菌感染中需要明确的几个概念：侵袭性肺真菌病是指由肺或支气管引起的急性和慢性组织病理学损伤而导致的临床疾病的直接侵犯(不是寄生、过敏或毒素中毒)。在肺部真菌感染中需要明确的一些概念：传播肺部真菌菌病是指侵袭性肺真菌病扩散和肺外器官或真菌血症。在肺部真菌感染中需要明确的几个概念：在肺部真菌感染中需要明确的几个概念：真菌感染：由真菌侵入内脏、血液、粘膜或表皮角质层下深层皮肤结构引起的感染，肺念珠菌病，上颌窦曲霉病等受限制的单一器官感染和2个以上器官(组织与真菌感染相对应的概念是浅真菌感染，指真菌只侵犯表皮的角质层、毛、甲板。肺孢子菌：原肺孢子菌或卡氏囊菌现在归入原虫真菌类。在肺部真菌感染中需要明确的几个概念：医疗真菌分类，重要医学酵母分类，医学重要真菌分类，病原真菌和条件病原真菌的区别，病原真菌(传染性真菌)是原发病原体，经常是原发性外源真菌感染，免疫功能侵犯正常宿主，免疫功能正常患者容易暴露在全身。病原真菌主要是细胞质、孢子、子孢子、皮炎芽生菌、苔藓、孢子细菌等。念珠菌、Aspergillus、cryptococcus、Trichoderma、Penicillium、Rhizopus、Rhizopus、Fusarium和Fusarium腐败菌或植物病菌大多对人体的病原体性弱，但如果宿主存在真菌感染脆弱的因素，则会导致深部真菌感染。曲霉引起的真菌病，例如因食用曲霉污染的真菌毒素食物而中毒、由曲霉孢子或曲霉碎片引起的身体组织、器官过敏等肺曲霉病；曲霉共肺等器官炎性、肉芽肿性和坏死性曲霉感染；系统性或播散性曲霉感染。根据临床情况分类：定志：通过进气口传播的曲霉会持续，但没有致病性。肺曲霉球，包括寄生虫支气管曲霉病。过敏：包括过敏性支气管曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、曲霉致敏支气管哮喘。侵袭性肺曲霉病：分急性(3个月)。主要包括肺在内的支气管类和支气管内病变可以合并在一起。慢性肺曲霉病：包括曲霉菌病(肉芽肿、溃疡性曲霉病)、慢性腔(坏死)肺曲霉菌病、慢性纤维化曲霉菌病、肺曲霉菌病等。其中慢性坏死性肺曲霉病可视为侵袭性肺曲霉病。，肺曲霉病，临床症状：寄生类型：最常见的是咯血，从少量到大量慢性咳嗽，甚至减肥。过敏：急性顽固性哮喘病，发烧，咳嗽，咳嗽粘滞或脓痰，慢性期间为肺纤维化及支气管扩张。侵袭性：主要见于粒细胞实际不足或其他危险因素的患者，因急性肺炎症状加快呼吸衰竭，咯血不同于细菌性肺炎，是有诊断参考价值的症状。鉴别诊断表2多种肺球形病变的鉴别诊断，侵袭性肺真菌病，诊断标准：危险因素：外周血WBC 10d；体温为38 或96h，积极的抗生素治疗不起作用。咳嗽、痰、咯血、胸痛和呼吸困难、肺部声音或胸膜摩擦音等肺部感染的症状和迹象。影像检查结果除了主要临床特征外，还出现了新的非特异性肺浸润阴影。病变大小(cm3)，paze-2，肺曲菌病引起的CT病变的进化布氏菌。AmJRadiol2006187:14-413。对病变数、日、侵袭性肺真菌病、微生物学检查管内引物或合格的痰标本进行了直接显微镜检查，发现了菌丝体，在同一菌中连续2次2次分离。支气管肺泡灌洗液(BALF)直接在显微镜下发现了菌丝体，真菌培养呈阳性。新生儿隐球菌符合条件的痰或BALF直接显微镜检查或培养；乳胶凝集检测隐球菌多糖抗原，结果呈阳性。血清1，3-d-葡聚糖抗原检测(g试验)连续两次阳性；血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次呈阳性。表3G检查和GM检查的诊断意义，慢性坏死性肺曲菌，临床症状非特异性，有影像学上更为特征的“空气新月现象”，但肺结核，肺特别是当老结核或肺脓肿空洞继发于曲霉的时候，CNPA更难确认。CNPA和肺曲菌球可能有咳嗽痰、咯血、胸痛等呼吸症状，但肺曲菌球更多的是单纯的咯血。CNPA合并有全身中毒症状，而与肺曲霉球结合后，全身中毒症状往往较少。在CNPA和肺曲霉球中，两者都可能有典型的“空气新月”，但CNPA的洞经常有厚壁、不规则孔壁和孔周围有浸润的影子。CNPA的另一个常见图像是结节或肿块的肺部实际上有阴影，而肺沥青球经常会发现空洞。未治疗的CNPA随着浸润的阴影和空洞的时间慢慢扩大，出现肺实质萎缩和间质纤维化，最终发展为慢性纤维化肺曲霉病(CFPA)，肺曲霉醇经常不变。鉴别诊断，鉴别诊断，组织病理学检查是诊断CNPA的金标准，也是与曲霉区别的金标准。红曲在空腔中生长，侵犯了周围的肺组织，但后者的菌丝体只在空腔中生长，孔壁经常有完整的衬上皮。过敏支气管肺ABPA，肺过敏疾病，气道炎症损伤，对曲霉的反应。过敏性支气管肺曲霉病，过敏支气管肺曲霉病，临床分期，急性皮质类固醇激素反应性哮喘，皮质类固醇激素依赖性哮喘，伴蜂窝肺的晚期纤维化，过敏支气管肺曲霉病治疗急性ABPA可以提高肺功能，减少病变复发。但是，考虑到长期应用糖尿病、高脂血症、骨质疏松等严重的免疫损伤和多种代谢异常，现在已有治疗伊曲康唑等ABPA的替代药物。ABPA皮革应使用可消除气道内曲霉的可的松和可的松的联合治疗、过敏性支气管肺ABPA、可的松作为减少可的松含量的药物。作用机制：减少引起支气管炎症的抗原刺激。利用伊曲康唑治疗的好处超过了大剂量波尼阿的长期服用。肺结缔组织病(毛氏病)、胸部影像检查(尤其是胸部CT)可以表现单个或多个浸润或结节影，有时楔形的变化，好的头部部分大部分是上叶，双肺同时侵犯，下叶很少。有些患者会发生间质性肺炎或肿块等变化，单次或多次发生会产生光晕症状(halo征象)、新月征象和空白。造影剂注射后边缘增强，常见胸腔积液。肺部病变范围大，可能出现缺氧血症。肺隐球菌、胸部x线主要表现为双侧多发性病变。也可以局限于单侧或特定肺叶，其表达类型各不相同。(1)隔离块阴影，直径约2 7厘米；(2)单个或多个结节影；(3)单或多类片状阴影，约10%的空形成患者经常出现继发性肺隐球菌；(4)扩散机长粒状阴影；(5)急性间质肺炎类型，这种类型罕见。，呼吸系统分泌物真菌分离培养的临床意义-念珠菌，侵袭性念珠菌病的危险因素广泛的光谱抗生素使用中心静脉导管摄取全胃肠外营养，ICU患者接受肾脏替代肾，中性粒细胞治疗中性粒细胞缺乏症治疗(激素、化疗药物、免疫调节剂)，传播性念珠菌病治疗策略spellbergetal。clininfectdis 200642:14-251，侵袭性念珠菌病诊断/诊断，氟康唑，echinomyxin脂质体b大麦科纳唑，血液动力学不稳定性？念珠菌感染危险因素HIV感染、糖尿病、长期住院、手术、导管、静脉导管和以前使用抗生素或氟康唑、呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义-隐球菌、非呼吸道正常植物，但对免疫抑制人群或HIV感染患者存在定食现象：CSS呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义-曲霉，气道分泌物分离阳性是IPA的概率粒细胞缺乏症患者-72%固体器官移植患者-58%重症患者-28%没有经典风险的患者-12%，COPD患者-？Guinea报告COPD患者呼吸道分泌物曲霉分离阳性的临床意义：2000.1-2007.12，COPD住院患者中LRT曲霉阳性239人，IPA53人，LRT曲霉阳性为IPA诊断率死亡率的增加，潜在入侵的危险，气体也是分泌物曲霉分离阳性的意义，合理的想法不能单纯正式分类，忽视更全面的评价，仔细观察，这是非常重要的，通过HRCTGM检查、g检查器、内窥镜检查重症患者后，立即开始经验性抗真菌治疗，定植必须从严格来的侵袭，非免疫抑制宿主肺肺结节/肿块-最常见的征象为多边界、平滑轮廓、直径在5-30mm之间，分布在胸膜下、肺外带和肺叶周围的大部分常见结节和/或肿块周围的玻璃状阴影-光晕，主要表现为小叶、一般无瓣和血管束集中征象多结节的病变在疾病过程中有融合倾向。非免疫抑制宿主肺隐球菌CT表现，频率相对较低的其他实证：双侧或单侧肺或肺叶实变，病变内可见支气管扩张孔：厚壁孔，纵隔/肺门淋巴结扩大间质肺炎(小终止节/网状结节)，免疫抑制宿主，IFI治疗抗菌谱不能复盖吗？丸？放药吗？事实：更多因素导致了IFI治疗失败宿主基础疾病和/或免疫状态、药物/药效学、诊断等，正确应对IFI治疗失败，宿主因素是IFI最重要的预后因素，也是治疗失败的最常见原因。可以纠正基础疾病的严重程度(并发症)、免疫抑制状态吗？在念珠菌血症中，疾病严重程度是预后独立的预测因素。恶性血液病患者持续颗粒是各种IFI预后不良的标志。造血干细胞移植对象中，糖皮质激素治疗、移植物对宿主病、单核细胞缺乏等多种严重免疫抑制状态是重要的预后因素。对IFI治疗失败的正确反应，宿主因子免疫抑制状态的恢复，往往预示着成功使用各种重组免疫因子(粒细胞集落刺激因子、粒子-巨核细胞集落刺激因子、粒细胞注入、IFN-)的治疗失败预防。还不清楚，缺乏充分的循证医学证据。对IFI治疗失败的正确反应，宿主因子-免疫重建炎症综