酸碱平衡紊乱临床

作业,1、脱水热是否属于发热？为什么？不是。2、同等程度高渗性脱水和低渗性脱水何者临床症状比较明显？为什么？低渗性脱水较明显。,过热 (体温 调定点),生理性体温,病理性体温,发热 (体温调定点),体温升高,体温升高超过0.5 ,调节性体温升高,被动性体温升高,过度产热,散热障碍,体温调节中枢功能障碍,致热原,体温调节中枢调定点上移,调节性体温升高,低渗性脱水,低渗性脱水的主要脱水部位：ECF对病人的主要威胁：循环衰竭,高渗性脱水,高渗性脱水的主要脱水部位：ICF主要发病环节：ECF高渗,病例分析,王 香，女，30岁。主诉：腹痛、呕吐二天。现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、疲乏、头晕、手足麻木。经静脉滴注 10%葡萄糖液等治疗。体检： BP110/80 mmHg , P86次/分，腹压痛，有包块，肠鸣音亢进。化验：血清钠128 mmol/L，钾3.4 mmol/L。问：您认为患者属什么类型水、电介质代谢紊乱 ？如何处理 ？,低容量性低钠血症（低渗性脱水），低钾血症处理：原发病处理（肠梗阻），补液：等渗液,病例分析,患儿XX，男，九个月，腹泻五天入院。五天前出现腹泻，为黄色水样便，78次每天，伴流涕，发热，体温徘徊在3838.5。昨日起烦躁不安，口干。起病以来，小便量明显减少。 体格检查： T38 ，HR130次/分，R32次/分，W10kg 精神萎靡，反应稍差，前囟眼窝凹陷明显，皮肤干燥弹性差，心肺（），腹平软，肠鸣音活跃，四肢稍凉。 实验室检查：blood WBC6.010*9，L0.6，N0.35，stool 黄色水样，WBC1-3， RBC0-1 EGA Na-128， Cl-95， K-3.14，Ca-2.2问：患者存在哪种水电解质紊乱？依据是什么？,分析,存在低渗性脱水和低钾血症。依据：1.症状：腹泻5天，黄色水样便，78次/d2.体格检查：精神萎靡，反应稍差，及脱水貌：前囟眼窝凹陷明显，皮肤干燥弹性差，四肢稍凉。 3.实验室检查： EGA Na-128， K-3.14 ，,病例分析,某患者误食青鱼胆一周后出现少尿、无尿，眼睑浮肿的表现，查体：血清肌酐、尿素氮均明显升高；Na+138mmol/L，K+6.0mmol/L；有肢体抽搐现象；心率56次/分，心电图示存在房室传导阻滞、室性早搏和T波高尖的改变，其他无明显异常。此患者存在哪种水电解质代谢紊乱？主要依据有哪些？治疗或护理中首先应注意？,分析,存在肾性水肿和高钾血症。依据：1.发生原因：误食青鱼胆引起的急性肾衰，肾功能指标改变2.急性肾衰，水钠潴留和水肿表现，如少尿、无尿、眼睑浮肿；3.肾衰引起钾排泄障碍，高钾血症，4.高钾引起神经肌肉兴奋性增高-肢体抽搐；心电异常，心率减慢，房室传导阻滞、室性早搏和T波高尖治疗及护理：注意高钾对心脏影响，及时降血钾，以预防室颤和心脏停搏。,第四章酸碱平衡紊乱,方洁浙江大学城市学院临床医学教研室,概述,酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。动脉血PH7.357.45酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱超量负荷或严重不足或调节机制障碍,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.,什么是酸？什么是碱？,第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节,酸碱的概念能够释放出H+的化学物质称为酸能接受H+的化学物质称为碱体液中的酸性或碱性物质主要是组织细胞在物质代谢过程中产生的。,酸碱物质的来源,酸挥发性酸:（13000-15000mmol/d）CO2 + H2O H+ + HCO3-浓度受呼吸调节固定酸： （50mmol/d）磷酸、硫酸、有机酸等浓度受肾脏调节碱体内最重要的碱是HCO3- ，其次有氨,酸碱平衡的调节 -血液的缓冲作用,碳酸氢盐缓冲系统非碳酸氢盐缓冲系统,表4-2 全血中各缓冲系统的含量与分布,酸碱平衡的调节 -肺的调节,肺在酸碱平衡调节中的作用是通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量，使血浆中HCO3-与H2CO3的浓度比值维持正常(20/1)，以保持pH相对恒定。延脑中枢化学感受器，PaCO2 =60mmHg(+) （主要） 80mmHg(-) ， CO2麻醉主A体，颈A体外周化学感受器：PaO2、PH 、 PaCO2 ,酸碱平衡的调节 -组织细胞的调节,细胞内外离子交换离子交换： H+K+和Cl- HCO3-的交换细胞内缓冲体系：,细胞内缓冲体系： 磷酸、蛋白质,酸碱平衡的调节 -肾的调节,通过改变排酸或保碱的量来维持血浆HCO3-浓度在正常范围内，以保持血浆pH值不变。包括：排出每天代谢过程中生成的50-100mmol的H+；重吸收经肾小球滤出的HCO3-机制：泌H+ 尿液酸化泌NH4+ NH4Cl 排出增多重吸收HCO3-增多,1.近端小管泌H+和对NaHCO3的重吸收,H+Na+交换（ H+Na+反向转运）：近曲小管，泌H+ 2/3H+ATP酶主动耗能泌H+ ，1/3,1.远端小管和集合管泌H+和对NaHCO3的重吸收,在集合管(主要), 由闰细胞泌H+ ，无Na+的转运，H+ATP酶或H+K+ ATP酶供能，伴H+K+交换或Cl-HCO3-交换H+与HPO42-结合，形成H2PO4-，酸化尿液PH可降至4.8HPO42- / H2PO4- ：4:11:99,3.NH4+的排出,近曲小管，产NH3的主要场所，由谷氨酰胺水解产生， 以Na+NH4+ 交换形式排出 H+随NH4+排出， Na+K+ ATP酶供能，-酮戊二酸产生的 HCO3-由Na+HCO3-载体同向转运入血。在远曲小管，NH3主要通过弥散排出。,4.H+Na+交换与K+Na+交换的竞争性抑制作用,在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：当K+Na+时，则H+Na+; 反之,各缓冲系统的特点,血液缓冲系统：反应迅速；但缓冲作用不持久。肺的调节：效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用。组织细胞的缓冲：作用强，34h起作用，但易造成电解质紊乱肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5d）,第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标,一、pH和H+浓度,由于血液中H+很低，常用pH （H+的负对数）表示。正常值 ： 7.35 7.45 （平均：7.40）pH主要取决于HCO3-与H2CO3 比值(7.4时为 20/1)。,一、pH和H+浓度,意义它只是反映酸碱度的指标，不能完全判断是否有酸碱平衡紊乱的存在及其类型（呼吸性酸 碱失衡/代谢性酸碱失衡）。,二、呼吸指标：动脉血CO2分压（PaCO2）,定义：血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力。正常值：33 46 mmHg (平均：40mmHg)（4.396.25kPa） (平均5.32kPa) 意义：唯一的呼吸性指标。PaCO2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。,PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。,PaCO2 ： H2CO3 ,二、PaCO2,三、 HCO3-,定义标准碳酸氢盐(SB)全血在标准条件下（温度38，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO2 40mmHg的气体平衡）所测得的血浆HCO3-浓度。 排除了呼吸因素，仅反映代谢因素实际碳酸氢盐( AB)指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。反映呼吸，代谢两因素,正常值SB：22 27 mmol/L（平均: 24mmol/L）AB=SB意义,三、 HCO3-,AB和SB的差值反映了呼吸因素。AB SB时， PaCO2 。见于呼酸或代偿后代碱。AB 16, 代酸),根据电中性定律：Na+ +UC= (HCO3-+Cl