肺癌癌痛的规范化治疗.ppt

肺癌癌痛的规范化治疗，美国癌症协会将每年12月定为肺癌关注月，主要内容是肺癌骨痛止痛治疗的临床验证概况癌症止痛的现状和存在问题的癌痛规范化处理阿片类药物不良反应处理规范化疼痛处理的目标，一是肺癌骨痛止痛治疗的临床验证概况， 2008年区域医院OXYPMS进展报告2008年区域医院oxyms进展报告，2008年区域医院oxyms进展报告，2 .癌症止痛现状和问题调查时间19945297-1998例数15431555患者源三省市肿瘤医院(3)和31省市肿瘤医院和综合医院综合医院(6) 住院患者疼痛病例数789(51.1%)958(61.6% )不同病期疼痛发生的比例， 早期30.0%中期50.6%晚期66.4%疼痛程度轻度57.7S.8%中度30.7.3%重度11.6%5.3%剧烈0.7%疼痛的原因主要是癌症引起的78.6.1%和癌症引起的6.0.7%治疗引起的8.2%和9%癌症无关的疼痛有上述原因的6.7%精神原因的13 .9%，我国癌痛的2次调查结果，上海市癌痛的调查结果， 三步治疗的原则是根据情况口服者： 65.5 .肌肉注： 18.8 .按时给药者： 50.5 .根据需要分步给药： 49.5 .分步给药：阿片类给药50.9 .给药个体化：给药量不足者71.2.11 患者害怕中毒的时候没有按时用药2，医生用药量不足或用法不当3，药品管理严格4，副反应：恶心呕吐、便秘等5，费用担心3，如何进行癌痛规范化处理？ 按照三步镇痛原则合理选择镇痛药物，详细观察镇痛效果和不良反应，分别为： 1、三步镇痛方案、非阿片镇痛药物或弱阿片药物辅助药物、弱阿片药物非阿片镇痛药物辅助药物、强阿片药物非阿片镇痛药物辅助药物、疼痛消失、轻度、疼痛、中度、重度、 椎管内应用阿片类可乐局部麻醉药选择性神经阻滞神经损伤术氯胺酮完全镇静，阿片类持续疼痛持续释放(长期)突发性疼痛即释放(短期) NSAIDs辅助性药物、热痛阿司匹林辅助性药物、改良癌痛阶段治疗方案、疼痛治疗的现代观念、 WHO设计的三步止痛在癌痛控制中的作用、神经阻滞、松弛手术和局部切除术1-5%、硬膜外和鞘内止痛剂2-6%、静脉和皮下给药5-20%、口服、经皮和直肠给药75-80%、Hiraga、Mizuguchi、andTakeda、1991； 1993年春季奥林匹克运动会； Ventafridda，Caracenl，andGamba，1990Hiraga，Mizuguchi，andTakeda，1991； Ventafridda、Caracenl、andGamba、1990Keller、1984； Palce，1993； 1993Goisis，Gorini，Ratti，etal .1989； Hiraga，Mizuguchi，andTakeda，1991； Scug、Zech、andDorr、1990Takeda、1986； Ventafridda、Caraceni、andGamba、1990； Walker、Hoskin、Hanks、etal.1988、2.who三步镇痛治疗原则，2.1提高口服长期服药、口服便利性，提高患者自主性。 注射给药需要别人的帮助，注射给药后血药浓度容易急剧上升。 易产生中毒性或副作用。 有关可以直肠给药的资料，除非是生命的最后几天，给药的人很少。 2.WHO三步镇痛治疗原则，2.2内给药：目的：提供平稳的镇痛药物浓度，避免镇痛不足和过量，避免患者对药物剂量的快速耐受方法：在时间内规律给药出现疼痛后，下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予。 WHO三步镇痛治疗原则2.3步给药指根据疼痛程度，分步使用更强的镇痛剂(见止痛步骤图)如果首先使用非阿片止痛者使用弱阿片也无法止痛者，应使用强阿片非阿片提高阿片的效果， 特别是骨痛者特殊情况下可加用辅助药物，WHO三步止痛治疗的原则是，2.4个体化给药阿片个体差异大，没有标准剂量就能明显缓解疼痛的剂量应对每个癌痛患者进行正确的剂量滴定：根据患者的疼痛情况增加或减少剂量。无论哪种身体，在确定疼痛状态和疼痛感后，其必要的阿片药物量和血药浓度都要求相对一定，控制吗啡滴定方案：第1天，控制吗啡10-30mgq12h，第二天疼痛不缓解或不缓解时，首次总量直到疼痛消失或降到2级以下。 初期给药量滴定，例如在：药名日量时间内给药救药的第一天即吗啡片10mgq4h5mg*6次的次日即吗啡片90mg15mgq4h10mg*3次的次日即吗啡片120mg20mgq4h的次日释放吗啡片120mg60mgq12h， 疼痛治疗开始后仔细观察疼痛缓解情况和不良反应，如何进行疼痛评估以获得最佳疗效和最小不良反应，*治疗措施因疼痛指数而异，疼痛强度必须量化。 *应正式评估病人的疼痛。 *治疗后重新评估疼痛强度，确保治疗有预期效果。 疼痛评估，*数字疼痛程度分级法(NRS )。 *根据诉说疼痛程度的分级法(VRS )。 疼痛评估，012345678910不影响疼痛的睡眠1_34_67_10轻度疼痛中度疼痛、疼痛评估，*正确疼痛评估。 *选择合理的药物正确使用，90%以上的癌痛患者可以消除疼痛。 四、阿片不良反应处理、便秘预防措施：增加液体含量每日增加纤维摄入量运动可预防治疗预防性腹泻剂和粪便软化剂(番泻叶senokot片，2片，每天早晨服用或番泻叶4.59克，用茶饮用)。 阿片不良反应处理，便秘发生进行性便秘时：推测便秘的原因和严重程度，应用最大量泻药： *号泻叶4片，2/日。 或舒立通“颗粒剂”的1-2茶匙，晚饭后或早饭前喝水服用，1-2次/天不可咀嚼。 *含镁离子牛奶30-60mL，增加1/天量。 *果糖为30-60mL毫升，1/天。 *山梨糖醇30mL/次。 *考虑并用其他止痛药减少阿片类药物。 阿片的副作用处理，便秘是持续性便秘，再推断便秘的原因和程度，考虑到闭塞引起的暂时灌肠和盐水和自来水灌肠的发生，动力调节药(西沙必利10mg，4/日，口服给药； 或吐灵，10-20mg，口服，4/天。 )阿片的副作用处理，恶心和呕吐： -呕吐剧烈者可以直肠给药或改变经皮贴剂，部分患者在几天内适应身体后，呕吐可以自行停止止吐药：氯丙嗪、呕吐灵等困倦、精神障碍：服用阿片常见反应迅速减少药量-与其他阿片交换-使用cns兴奋剂、咖啡因、利他林等。 阿片不良反应处理，呼吸抑制-长期应用阿片，一般能耐药物呼吸抑制，呼吸抑制极少。 偶尔疼痛急速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片的镇静作用时，会产生呼吸抑制。 -CNS抑制剂可加强呼吸抑制，如苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等. 酪蛋白(0.4mg N.S10ml)-酪蛋白剂量可根据呼吸频率调节，改善呼吸功能，但不抵抗镇痛作用。 阿片的副作用处理尿潴留-阿片对输尿管平滑肌显示兴奋作用，引起尿潴留。 -一些患者持续用药，身体适应后症状消失。 -停药或更换其他阿片类药物。 认识到哌替啶应用于癌痛：哌替啶不适用于慢性癌痛的镇痛作用：吗啡1/8-1/10作用时间短(2.5-3.5h ) 吗啡4-6h吗啡10mgq4h哌啶100-150mgq3h口服力低的反复肌肉注射对肌肉组织重度纤维化代谢产物甲哌啶镇痛效果对持续有效消除疼痛的身体