妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）

2015.8.10、妊娠末期促宫颈成熟和分娩指南(2014 )，背景下，中华医学会妇产科单位会产科组妊娠末期分娩是自然分娩前通过药物等手段启动分娩，达到分娩目的，在产科处理高危妊娠的常用手段之一。 分娩能否成功主要取决于宫颈成熟度。 但应用不当，有损母婴健康，应严格掌握生育指标、规范操作，减少并发症的发生。 中华医学会妇产科分会产科小组于2008年发表了妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案），在此基础上结合国内外近年来的循证医学证据，为促进妊娠末期宫颈成熟和分娩提供循证医学建议，再次作了大幅度修改。 根据本指南中的证据，医学证据的等级， 级证据：至少一项设计良好的随机对照临床试验得到的证据表明ii-1级证据：设计良好的非随机对照试验得到的证据表明ii-2级证据：设计良好的矩阵研究或病例对照研究得到的证据表明ii-3级证据：多项参与的时间序列研究得到的证据， 非对照试验所得差异极明显的结果也可作为该等级证据的级证据：临床经验、记述性研究、病例报告或专家委员会报告的权威意见。 本指南所述的推荐分类级别，a级：有足够证据推荐的b级：有合理证据推荐的c级：现有证据矛盾，不允许支持或相反推荐的d级：有合理证据不推荐的e级：有足够证据不推荐的l级：推荐的证据(数量或质量) 一、引产适应症，一、延期妊娠：妊娠41周或过期孕妇引产，降低分娩率，提高剖宫产率，降低胎粪吸入综合征的发生率(I-a )。 2、妊娠期高血压：妊娠期高血压，轻度子痫前期患者妊娠37周，重度子痫前期妊娠34周，或保守疗效不明显或病情恶化，子痫控制后无出生征象，具有阴道分娩条件者。 3、母体合并重症疾病需提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者，能耐阴道分娩者。 一、生育适应证，4 .胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未出生者。 5 .胎儿及其附件要素：胎儿自身要素如重度胎儿生长受限(FGR )、附件要素如羊水过少、生化或生物物理监测指标显示胎盘功能不良，但胎儿能承受子宫收缩者。 二、诱发分娩的禁忌证，一.绝对禁忌证： (1)孕妇有严重并发症或并发症，经不起阴道分娩或阴道分娩者(如心力衰竭、重症肝肾疾病、重度子痫前期合并器官功能障碍者等)。 (2)子宫手术史主要指经典剖宫产术、未知子宫切开术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。 (3)完整性、部分性前置胎盘和前置血管。 (4)明显头盆不对称，不能阴道分娩者。 (5)胎位异常如横位、初产臀位推测阴道分娩困难者。 二、产禁忌证，(六)宫颈癌； (7)某生殖道感染症，如未治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。 (八)未治疗的艾滋病毒感染者。 (九)诱发药物过敏者。 (10 )有生殖道畸形或手术史，估计软产道异常、产道阻塞、阴道分娩困难者。 (11 )严重胎盘功能不良，胎儿经不起阴道分娩(12 )脐带先露和脐带隐性下垂。 二、引产禁忌证，二.相对禁忌证： (一)殿位(符合阴道分娩条件者)。 (2)羊水过多。 (3)双胞胎或多胎妊娠。 (4)经产妇分娩次数5次者。 三、诱产前准备，1 .仔细对照诱产指数和预产日期：防止医源性早产和不必要的产出。2、判断胎儿成熟度：如果胎儿肺不成熟，情况允许，尽快促使胎儿肺成熟后生育。 3 .详细检查骨盆情况：排除阴道分娩禁忌症，包括骨盆大小和形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等。 三、产前准备，四.做好胎儿监护：产前做胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内情况。 5 .评估并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在诱发生产前，应充分估计疾病的严重程度及经阴道分娩的风险，进行相应的检查，制定详细的处理方案。 6 .医务人员的基本要求：医务人员应熟练掌握各种引产方法和并发症的早期诊断和处理，严密观察产程，制作详细记录，配备引产期间进行阴道产和剖腹产的人员和设备。 四是促进宫颈成熟的方法，促进宫颈成熟的目的是使宫颈变软、变薄扩张，降低产出失败率，缩短从产出到产出的时间。 生育指标明确，但宫颈条件不成熟，应采取促进宫颈成熟的方法。 宫颈未成熟实施分娩的初产妇，剖宫产的风险加倍(-2)。 此外，诱发分娩的生产过程进展明显慢于自然分娩(-2)7。 医务人员评估宫颈成熟度，确定合适的生育方式，预测成功概率(-2A )。 目前评价公认宫颈成熟度的最常用方法是Bishop评分法，评分6分表示宫颈成熟度，评分高、产出成功率高的评分6分表示宫颈不成熟，需要促进宫颈成熟。 孕妇宫颈bishop得分应记录在案(- b )。 (1)前列腺素制剂促进宫颈成熟，常用的促宫颈成熟药物主要是前列腺素制剂。 目前临床常用的前列腺素制剂如下。 1 .缓释前列腺素栓：前列腺素E2(PGE2)栓剂，含有前列腺素10mg，需以0.3mg/h的速度缓释，低温保存。 (1)优点：控制药物释放，子宫收缩频率出现时可轻松取出。 (2)应用方法：外阴消毒后，将可控去甲磺隆栓置于阴道后穹隆深处，旋转90圈，将栓剂横置于阴道后穹隆，方便保持原位。 保留阴道口外23cm胶带，方便取出。 放药后，嘱孕妇平卧2030min，因栓剂吸水膨胀2h后复查，栓剂仍在原位后，孕妇可向下活动。 (3)出现规律宫缩(每3分钟一次宫缩)，同时伴有宫颈成熟度的改善，宫颈Bishop评分6分(I )。 进行自然破膜或人工破膜术； 子宫收缩频发(每10分钟5次以上子宫收缩； -1)。 给药24h(-1)。 胎儿不良证据：胎动减少或消失，胎动频率、电子胎心监护结果分为类或类。 出现恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速、阴道出血等其他原因无法解释的母体副作用(-1)。 至少30分钟后可静脉滴注子宫素(-1)。 (4)禁忌证：有急产史，包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能衰竭等，或有3次以上临月产史的产妇瘢痕子宫妊娠(-2D ) 曾有宫颈手术史或宫颈裂伤史的Bishop评分6分急性盆腔炎前置胎盘或疑似阴道出血胎尖出现异常的胎儿使用紧迫的收缩子宫素对地诺前列酮或赋形剂成分过敏者。 2 .米索前列醇是人工合成的前列腺素E1(PGE1)制剂，有100g和200g的片剂，美国食品药品管理局(FDA )批准米索前列醇在200g年孕中期促进宫颈成熟和生育， 妊娠末期为促进宫颈成熟未经FDA和中国国家食品药品监督管理总局认证，美国妇产科医师学会(AC0g )于200g年再次确认米索前列醇在产科领域的应用规范。结合ACOG2009年规范，结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学组多次讨论，制定了米索前列醇在妊娠末期促进宫颈成熟的应用规则。 2 .米索前列醇，(1)为孕晚期未破膜、宫颈未成熟的孕妇安全有效的生育方法(I-a )。 (2)阴道剂量一次25g，给药时不得粉碎药物。 6 h后无宫缩时，反复使用米索前列醇前行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原药物是否溶解吸收，不溶解则不吸收则不再释放。 每日总量不超过50g，避免药物过量吸收。 (3)需要加入收缩子宫素时，最后一次放入米索前列醇后4h以上，并行阴道检查确认米索前列醇被吸收后(iii-b )可以使用。 (4)使用米索前列醇者在产房观察，监测宫缩和胎心率，出现宫缩频率时立即行阴道检查，取出残留药物。 2 .米索前列醇，(5)优点：价格低，性质稳定，易保存，作用时间长，特别适合基层医疗机构的应用。 一些前瞻性随机临床试验和荟萃分析表明，米索前列醇具有促进宫颈成熟的作用。 母体和胎儿使用米索前列醇的结果大多与一次剂量超过25g有关(I )。 (6)禁忌证和提取特点：应用米索前列醇促进宫颈成熟的禁忌证和药物提取的特点与可控去甲磺隆栓相同。 (二)机械促进宫颈成熟，包括低位水囊、Foley导管、海藻棒等，可用于阴道无感染或胎膜时。 主要通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源前列腺素的合成和释放，促进宫颈软化和成熟。 优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温稳定，子宫收缩频率风险低。 缺点：潜在感染，胎膜早破，可能是宫颈损伤。 宫颈条件不成熟的孕妇，机械性宫颈扩张器促进宫颈成熟的有效性已被证实，与单独使用宫缩素相比，可以降低剖宫产率。 在宫颈未成熟的孕妇中，在产生收缩子宫素前放置Foley导管可显着缩短预产时间，降低剖宫产率。 目前对比机械方法与前列腺素制剂促进宫颈成熟的有效性还没有足够的研究，与Foley导管相比，使用前列腺素制剂有增加宫缩频率(伴随胎心率变化)的风险。 五、常规分娩方法，(一)收缩子宫素静脉滴注少量静脉滴注收缩子宫素是安全常用的分娩方法，但宫颈不熟时，分娩效果差。 其优点是随时调节剂量，维持生理水平的有效子宫收缩，发生异常时可停药。 宫缩素作用时间短，半衰期为512min。 (1)静脉滴注收缩子宫素，1 .方法：静脉滴注收缩子宫素推荐低剂量，有条件者宜使用输液泵。 具体应用方法： (1)静脉滴注中收缩子像素的制备方法：首先用乳酸钠林格注射液500ml，用7号针进行静脉滴注，每分钟8滴调节滴速，然后在输液瓶中加入2.5U收缩子像素，摇动后继续滴注。 首先，2.5U收缩子宫素溶于乳酸钠林格注射液中直接穿刺静脉滴注是禁忌的，法初步调查时难以掌握滴速，短时间内可能导致大量收缩子宫素进入体内，不安全。 (2)适当浓度和滴速：由于收缩子宫素个体灵敏度差异极大，静脉滴注收缩子宫素从小到大依次增加，起始量为2.5U收缩子宫素溶于乳酸钠林格注射液500ml中的0.5%收缩子宫素浓度，每ml 15滴相当于液体1滴中的收缩子宫素0.33mU。 每分钟8滴，根据子宫收缩、胎心情况调整滴速，通常每20分钟调整一次。 应用等差法，从每分钟8滴(2.7mU/min )调整到16滴(5.4mU/min )，再增加到24滴(8.4mU/min )，为了安全起见，从每分钟8滴开始，每次增加4滴，以确保有效的子宫收缩。(1)静脉滴注子宫收缩素，判定有效子宫收缩的标准为10min以内出现3次子宫收缩，每次子宫收缩持续3060s，伴有子宫颈缩短和子宫口扩张。 最大滴速度不能超过每分钟40滴，即13.2mU/min。 达到最大滴速，未出现有效子宫收缩时，可以增加子宫收缩的浓度，但子宫收缩的应用量不变。 增加浓度的方法是在乳酸钠林格注射液500ml中加入5U收缩子宫素使其达到1%收缩子宫素浓度，滴速减半，根据子宫收缩情况进行调整，增加浓度后，最多每分钟增加40滴(26.4mU )，原则上不增加滴数和收缩子宫素浓度。 宫缩素的副反应主要与剂量有关，最常见的副反应是宫缩的频率和胎心率异常。 子宫收缩会导致胎盘早期剥离或子宫破裂。 少量给药和低频给药可以减少胎心率变化伴子宫收缩频率的发生()。 大剂量给药和高频给药可以缩短产时，减少绒毛膜羊膜炎和难产剖宫产，但可能随着胎心率的变化而增加子宫收缩频率(I )。 (1)静脉滴注子宫收缩素，2 .注意事项： (1)观察子宫收缩强度、频率、持续时间及胎心率的变化，及时记录，调整子宫收缩后的胎心监护。 破膜后应观察羊水量和胎粪污染的有无和程度。 (2)警惕过敏反应。 (3)禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻粘膜给药。 (4)为防止水中毒，输液量不要太大。 (5)宫缩过强时立即停用宫缩素，必要时使用宫缩抑制剂。 (6)生育失败：子宫收缩素的生育成功率与宫颈成熟度、妊娠周、胎儿首次暴露有关，连续使用23d无明显进展的，应采用其他生育方法。 (二)人工破膜术用人工方法破裂胎膜，刺激内源前列腺素和收缩子宫素的释放，诱发子宫收缩。 本方法对宫颈条件理想者实施，适用于头部先露、已相连的孕妇(- b )。 单独使用人工破膜术进行分娩时，无法预料从分娩到子宫收缩开始的时间间隔。 证实人工破膜术单独疗效和安全性的证据尚不充分。 1个临床试验将人工破膜术与收缩子宫素静脉滴注和人工破膜术进行比较，结果表明人工破膜术与收缩子宫素联合的方法缩短了从产到产的时间(I )。 人工破膜术的潜在风险包括脐带脱垂和压迫、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。 不适用于最初没有进盆的孕妇。 人工破膜术前应排除阴道感染。 应避免子宫收缩间隙破膜，羊水急速流出，脐带脱垂和胎盘早期剥离。 听取人工破膜术前、术后胎心率，观察破膜后羊水性状和胎心率的变化。 六、足月妊娠胎膜早破孕妇出生，目前大样本量随机对照研究表明，收缩子宫素出生缩短了胎膜早破至分娩的时间，绒毛膜羊膜炎、产褥病率及新生儿抗生素的应用也减少了，剖宫产率和新生儿感染率没有增加。 1项与6814例孕胎膜早破孕妇荟萃分析采用前列腺素制剂和宫缩激素预期分娩相比较，前者患绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎的风险明显降低，入住新生儿ICU(NICU )的新生儿数量也明显降低。 因此，对于未控制生育的孕妇胎膜早破的2h以上且无明显规律的子宫收缩者，建议入院后少量静脉滴注子宫收缩素早产，降低绒毛膜羊膜炎的风险。 静脉滴注过程中应加强监护。 七、特殊情况生育，特殊情况包括母体有瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠中期终止妊娠、胎儿死亡子宫内和重度胎儿畸形者，生育应在具备相应条件的医疗机构进行。 产前应充分了解病情和生育适应证，除禁忌证外，术前应充分通知。 1主要方法： (1)利凡诺诱发术：利凡诺诱发术适用于孕1427周要求终止妊娠无禁忌症者，孕27周产前诊断发现胎儿致死性畸形者。同时要严格把握禁忌症：有急慢性肝、肾疾病、肝肾功能衰竭者各种急性感染性疾病全身状况不佳，如重度贫血、心力衰竭、凝血功能障碍等术前有2次体温超过37.5者。 子宫壁有手术瘢痕，宫颈有陈旧性裂伤，子宫发