产时电子胎心监护

产时电子胎心监护的认识和处理,2016.8.30,Q1:如何看待产时EFM,争议不断，依旧广泛使用,唯一方法阴性预测值高法律诉讼的需要（产时不采用电子监护，风险更大，如果没有产时监护的信息，难以提供客观的证据说明，不良结局并不是由宫内缺氧所导致）,产时EFM进行性增加产时EFM应用：1.减少新生儿死亡.增加了剖宫产和阴道手术助产2.并不是用于预测新生儿窒息或酸中毒 只是识别缺氧/酸中毒前状态，以避免胎儿损伤。,产时EFM有效性,目的是为了减少胎儿发生缺氧性损伤和脑瘫（CP）70%脑瘫病例发生于临产前，而只有4%例脑瘫病例可以归因于产时的不良事件。尽管采用了EFM，但是不会降低脑瘫的发生率,Q2:为什么会推出三类胎监分类系统,1.为什么会推出三类胎监分类系统,希望三类胎监分类系统：能够降低产时剖宫产率？三类胎监分类系统带来的剖宫产和阴道手术分娩的增加: 每1000次分娩，增加的剖宫产和阴道手术分娩为12次和25次,.类胎监图形的发生频率,10家医疗中心，单胎足月分娩，胎儿无异常，48000多例，整个分娩过程中： 类：78% 类：22% 类：0.1% 分娩前的2个小时： 类：少见 类：更常见 类：少见,Q3.三类胎监分类系统术语,产时胎心监护（三级分类系统）,Q4.三类胎监分类系统的处理,三级分类系统的提示,类：正常图形 胎儿处于正常酸碱平衡状态 常规监护,类：不确定图形 不能预测胎儿PH状态的异常 没有充分依据归类于或 需要干预或继续评估,类：异常图形 胎儿酸碱状态异常 干预并考虑立即分娩,类胎监,基线1.胎心过缓但不伴变异缺失2.胎心过速 变异程度1.微小变异2.变异缺失或不伴反复减速3.显著变异 刺激刺激胎儿，没有产生FHR加速 幕式减速1.反复性变异减速伴基线微小或中度变异2.延长减速3.反复晚期减速伴基线中度变异4.变异减速伴有其他特性如：缓慢恢复至基线，”尖峰型”或”双峰型”,类：确切危险度及相应的临床处理策略？,1.左右侧卧位或膝胸卧位,膝胸卧位能改善胎头.脐带受压,2.阴道检查：脐带脱垂？,3.面罩给氧8-10L/min,4.单次快速静脉给予液体,500-1000ml乳酸林格液伴子痫前期.心脏病或者正在使用受体激动剂抑制宫缩的孕妇应谨慎,5.避免孕妇低血压,扩容避免仰卧位低血压综合症（LUD）监护血压及时治疗,6.减少子宫收缩,利托君,7.分娩镇痛,给予硬膜外药物的患者，请麻醉医师评估，能否给予-肾上腺素受体激动剂（去氧肾上腺素.麻黄碱）以减少交感神经阻滞,宫内复苏规范化,改变体位，左侧或右侧卧位停止使用子宫收缩剂（缩宫素.前列腺素制剂等）阴道检查了解有无脐带脱垂吸氧（如面罩给氧，8-10L/min）单次快速静脉给予液体（如500-1000ml乳酸林格液或者生理盐水溶液）但是伴子痫前期.心脏病或者正在使用受体激动剂抑制宫缩的产妇应谨慎,宫内复苏规范化,使用抑制宫缩的药物给予硬膜外药物的患者，请麻醉医师评估，能否给予-肾上腺素受体激动剂（去氧肾上腺素.麻黄碱）以减少交感神经阻滞,Q5.胎儿刺激实验,1.创伤小的方法（声震刺激.手指头皮刺激）优于创伤较大的（胎儿头皮穿刺.鼠齿钳头皮刺激）,2.当头皮刺激可诱发加速时，不到10%的胎儿存在酸中毒，当无加速出现，约50%的胎儿存在酸中毒,3.胎儿头皮刺激必须在FHR基线心率时进行。减速时刺激头皮不太可能终止减速，不能预测胎儿酸碱状态，并且刺激副交感神经，可能会加剧对胎儿的损害,如果胎心基线正常和变异性，正常脏器缺氧风险较低中等变异伴或不伴有加速，可以说在监测时刻没有酸中毒预测价值：变异性减速,产时EFM,1.识别缺氧/酸中毒状态，以避免胎儿损伤2.敏感性高.特异性低.阳性预测值低的方法,Q6.理性看待胎监图形的判读,判读EFM图形的结论差异较大4名产科医生检查50份图形，判读结果一致的只有22%，两个月