类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎（RA）,目录,类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）,以多个关节、慢性非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病常以手足小关节起病先影响关节滑膜，随后侵蚀关节软骨和骨组织（骨侵蚀），导致关节破坏、畸形、甚至残疾还可损害心、肺、肾、神经等器官，导致关节外损害,流行病学,我国发病率为0.3，患病人数约500万女性多于男性，约3:1，以中年女性多见发病高峰年龄：20-60岁，45岁为顶峰RA有遗传易感性，发病原因尚未完全明确,血管翳,骨质侵蚀,滑膜炎,类风湿关节炎,正常,软骨,滑液,关节囊,软骨降解（关节腔狭窄）,滑膜,5,临床表现,关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍关节外表现类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等,28关节肿胀/压痛示意图,近端指间关节肿胀,7,骨侵蚀,8,RA骨侵蚀的X线（晚期表现）,关节超声及MRI检测早期RA骨侵蚀敏感性优于传统X线摄片,WAKEFIELDRJ,ARTHRITIS72:479481,RA的治疗策略,早期诊断达标治疗精确的病情评估个体化分层治疗密切随访,RA的达标治疗：RA首要治疗目标是临床缓解,SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964975.,早期RA病人：达到临床缓解对于长病程RA病人：低疾病活动度是可以替代的目标,药物治疗,非甾体抗炎药(NSAIDs)糖皮质激素改变病情药（DMARDs）生物制剂,非甾体抗炎药(NSAIDs),糖皮质激素,改变病情药（DMARDs）,DMARDs简介,DMARDs特点,又称慢作用药、改善病情抗风湿药物：甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺胺吡啶来氟米特硫唑嘌呤环磷酰胺雷公藤,起效慢（2-3个月起效）临床疗效有限抑制骨侵蚀疗效有限，劣于TNF拮抗剂不良反应多，耐受性差,甲氨喋呤（MTX),MTX简介,MTX主要副作用,在风湿病应用已有50年，是RA治疗的“金标准”剂量7.5-20mg/周，一般2-3月起效给药途径：口服、皮下注射、肌肉注射和静脉注射补充叶酸可以减轻MTX不良反应治疗费用低廉,胃肠道症状肝毒性：转氨酶升高血液学异常：血细胞减少其他：对生殖的影响等。,来氟米特,作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。适用于成人类风湿关节炎，有改善病情作用。最初三天给予负荷剂量一日50mg，之后给予维持剂量一日10mg或20mg，间隔24小时给药。不良反应主要有肝功能损害、腹泻、瘙痒、皮疹等,柳氮磺胺吡啶,为口服磺胺类抗菌药。主要用于炎症性肠病,即Crohn病和溃疡性结肠炎，类风湿性关节炎。不良反应包括肝、肾损害、中性粒细胞减少症、血小板减少症及再生障碍性贫血等,羟氯喹,羟氯喹（HCQ）为抗疟药每日0.2-0.4g，分2次服用。疗效有限，用于疾病早期或病情较轻长期服用可出现视网膜损害，视物盲点。因此每6-12月宜做眼底检测。,艾拉莫德（艾得辛）,作用机制尚不完全清楚。艾得辛适用于活动性类风湿关节炎的症状治疗，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女口服。一次25mg，一日2次。累积用药时间暂限定在24周内（含24周）常见药物不良反应主要有转移酶升高；白细胞减少、胃部不适、腹胀、血小板减少等目前艾得辛无抑制骨侵蚀的临床疗效数据。,国内外已上市治疗RA的生物制剂,TNF拮抗剂依那西普（益赛普，恩利，强克）(etanercept)英夫利昔单抗（类克）（infliximab)阿达木单抗（修美乐）（adalimumab)戈利木单抗（Simponi;golimumab)舍珠单抗(Cimzia;certolizumab)IL-1受体拮抗剂:阿那白滞素(Anaki