失血性休克的诊断与急救.ppt

出血性休克的诊断和急救，王德智，中图分类号：R71的文献识别码： a，产科出血是中国孕产妇死亡原因，近半数死亡孕产妇死于产科出血，主要死于出血性休克。 为进一步降低孕产妇的病死率，现就出血性休克的诊断和急救问题阐述如下。 1失血性休克的概念和常见原因是休克以降低血压异常为主要特征，伴有外周循环障碍和各器官功能障碍，休克的本质是微循环血流灌注流量的急性减少。 休克动作为出血时，称为失血性休克。 产科引起出血的常见原因有前置胎盘、胎盘早剥、产后子宫收缩无力性出血、软产道损伤、胎盘滞留、凝血功能障碍等。 从、2微循环的变化看休克分期，休克的本质是微循环血液灌注流量急剧减少，但休克过程中微循环的变化前后不一致。 以失血性休克为例，未处理时，根据微循环的变化，休克病理过程可大致分为缺血、淤血、分散性血管内凝血和器官功能衰竭四期，各期主要表现如表1所示。 表1失血性休克各期的主要变化，诊断为3休克的临床表现，3.1早期休克患者有出血诱因，出现烦躁、恶心呕吐、频繁打哈欠。 查体颜色苍白，四肢远端发冷，脉搏快而强，血压正常或低，脉压减少。 尿量稍微减少。 3.2中期休克患者神志清醒，表情淡漠，反应迟钝，口渴，脉搏细快，呼吸浅，皮肤快，收缩期血压常低于7.9810.66Pa(6080mmHg )，每小时尿量少于20ml。 3.3晚期休克患者困倦或昏迷，颜色青灰，口唇或四肢紫钳，全身皮肤苍白湿润，有时花斑，呼吸快，脉搏弱不能触及，血压在7.98Pa(60mmHg )以下，或不能测量，脉压显着缩小，无尿，有全身出血倾向，代谢性酸中毒或心、脑4休克对器官的影响，4.1休克肺首先是易受影响的器官，肺有动脉短路，休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，微血栓在微循环内形成，肺动脉血的相当部分无气体交换反流至静脉，毛细血管灌注不足，通透性增加，肺水肿形成表现为严重呼吸困难、钳子，呼吸频率大于35/min，血氧分压(PaO2)低于8kPa。 肾是第二位易受损器官，严重缺血致急性肾小球坏死，导致急性肾功能衰竭，表现为少尿和无尿，血浆尿素氮、肌酸酐明显增加，尿钠浓度增加 40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压1.1，尿 34.2mol/L，ALT和AST明显增加正常值的2倍以上，血浆白减少，白蛋白和球蛋白的比率逆转。4.4急性肝衰竭、4.5胃肠功能衰竭主要表现为消化道出血，又称应激性胃肠出血，多为急性胃溃疡。 临床表现为皮肤、黏膜及创面等多部位出血，血小板及纤维蛋白原明显减少，行凝血功能检查有助于确诊。 休克同时或相继引起两个以上重要器官功能衰竭时，许多系统性器官衰竭(MSOF )近年来被发现，是人们所重视的新概念，是目前研究休克的核心课题。 MSOF病死率高，心力衰竭器官越多病死率越高。 据报道，2个器官衰竭者的病死率为41%67%，3个器官衰竭者为59%85%，4个器官衰竭者为100%。 4.6凝血功能衰竭，监测5个休克患者对监测休克患者非常重要。 从休克的诊治到治愈，要观察和把握病情的变化。 治疗不足和治疗过剩的失误不会影响急救效果。 5.1意识和表情始终反映脑微循环的血液灌注状况。 患者烦躁，呼吸急促，持续哈欠，诉口渴，血容量不足，中枢神经系统缺氧，血压不明显下降时出现。 血压下降至6.65kPa(50mmHg )后，神经系统反射显着降低，患者由兴奋转为抑制，表现为精神萎缩、表情淡漠、反应迟钝、眼晕、意识模糊、昏迷。 患者接受治疗，从昏迷中恢复意识，由焦躁转为安祥时，表现休克好转。 是监测休克最简单和最常用的指标。 根据病情每1030分钟监测一次。 休克初期的脉搏变化早于血压变化，因此具有更为现实的意义。 休克初期血压正常，但脉搏明显加快，脉搏差减小。 血压下降，提示休克已进入中期。 一般来说，脉率由快而正常变化，脉搏由弱而增强，脉压由小而增大，末梢循环阻力降低，心脏每分钟的心率增加，表明病情好转，相反脉搏细而弱，血压低至数不清，表明心脏无收缩力5.2脉搏、血压、休克早期呼吸正常，发展到中等程度时，呼吸加深，呼吸加深变浅，进而出现潮式呼吸、叹气等呼吸，休克加重。 5.3呼吸、轻度休克时，一般只有手指和脚趾发冷的发冷范围扩展到肘和膝盖，表明休克严重，全身发冷，额头、四肢出汗，交感神经极度兴奋衰弱，病情危重。 皮肤苍白，湿冷表现为休克的严重表现湿冷暖和，颜色恢复正常，休克好转。 5.4外周循环灌注状况、尿量是反映肾脏血液灌注状况、反映生命重要器官血流灌注状况的最敏感指标。 观察到每小时的尿量被列为休克的通常监测手段，有可能根据尿量间接估计休克的程度。 每小时尿量不足25ml时，显示肾血流不足尿量极少或无尿，表明休克已到末期，需积极治疗。 治疗中每小时尿量增加(达30ml )，休克明显好转。 5.5尿量是一种简单可靠的血流动力学监测指标，反映血容量、回心血量与右心室排血功能的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过剩或不足。 其正常值为0.5881.18kPa(612H2O )，低于0.588kPa(6cmH2O )表示血液容量不足，可迅速扩大，相反超过1.47kPa(15cmH2O )表示心脏负担加重，应延缓扩大，警惕心力衰竭。 5.6中心静脉压测定、5.7肺毛血管楔形压(PCWP )测定，测定该压需要下球囊悬浮导管，从静脉插入，导管不能再进入右心房、右心室、肺动脉至动脉分支远端时测定的压力为PCWP。 是正确反映左心室充盈压力、监测左心功能可靠性和敏感性的指标。 正常值为1.11.6kPa(812mmHg )，1.1kPa表示血液容量不足，相反，2.7kPa(20mmHg )表示左心功能不全，4kPa(30mmHg )多发肺水肿，通过该监测可正确掌握补液量。5.8动脉血气分析目前使用的血气分析仪性能良好，除血气和酸碱指标外，还可测定血浆中的各种离子，纠正酸中毒，维持离子平衡。 通常根据pH、PaCO2、HCO3及BD (碱缺损)等指标判断酸碱不均衡的有无及其性质，指导其纠正酸。 根据血氧饱和度、PaO2等判断有无肺通气功能、呼吸衰竭，指导供氧。 5.9凝血功能的测定至少可进行血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试验、凝血酶冷凝时间、试管法凝血时间及外周红细胞形态等7项检查。 如果其中4个表现异常，就能够确定DIC。 通过动态监测判断血液浓缩的有无及其动向。 监测5.10红细胞、血红蛋白及红细胞的压积动态，说明测定的数值显着上升有内脏细胞坏死。 一旦上升后下降，细胞缺氧和坏死得到改善，结果好转。 测定5.11alt (转氨酶)、乳酸脱氢酶、血清钾，测定5.12血清乳酸，发现长时间严重休克应在无氧代谢下积累乳酸，利用血清乳酸浓度作为判定休克的依据，休克发生后乳酸水平与休克病死有关其正常值为0.41.8mmol/L，达到2mmol/L时，病死率为15%； 5mmol/L以上的病死率为75%； 10mmol/L以上时病死率可达95%。 急诊6出血性休克，确保6.1输液途径急性大出血休克时，外周血管处于痉挛状态，静脉穿刺输液常遇到困难，采用内踝静脉切开输液滴速度不佳。 近年来，多采用套管，选择颈外静脉或颈内静穿刺，成功后留下硅管针套，与输液管连接进行输液。 套管针管径粗，滴速快，固定方便，躁动患者也不损伤血管。 颈动脉靠近心脏，可直接通过上腔静脉进入心脏，保证液体迅速注入，更易于插管测量中心静脉压，提高抢救成功率。 维持6.2呼吸的有效通气量，通过鼻导管供氧是挽救休克的第一原则。 休克时肺循环卡呈低灌流状，氧和二氧化碳的分散受到影响。 严重缺氧可能引起低氧血症，低氧血症可能加剧休克，引起恶性循环。 因此，必须确保足够的供氧，鼻导管的插入深度适中，通常取鼻翼至耳垂的长度，氧气流量应保持每分钟56升。 必要时使用口罩供氧，或气管插管通过呼吸器机械通气。 6.3止住出血、止住出血是治疗失血性休克的关键。 针对不同性质的出血采取适当的止血措施控制止血，治疗原发性疾病，介绍近年来的一些常用和有效的新措施。 近年来，PG05 (商品名孕栓或前座甲基栓)类前列腺素F2衍生物于1980年代初由中国医学院药物研究所开发，产于东北制药总厂，其诞生弥补了我国前列腺激素合成技术上的空白， 临床观察有较强的宫缩作用，有效防治产后出血，其给药途径广泛方便，可通过阴道、直肠给药，舌下服用。 我国医大二院等4家医院共同观察经阴道和经直肠给药各130例，预防产后出血，发现第三产程直肠给药1mg，第三产程平均时间比肌肉注射和静脉注射催产素组分别缩短4.13分钟和1.49分钟，产后2小时平均出血量分别减少133.7ml和76.4ml，有意义阴道给药与直肠给药效果相同，差异无显着性。 孕栓组无1例产后出血，催产素给药组产后出血发生率为5%。 南京市钟阜医院直肠妊娠栓塞预防肝炎产妇产后出血，使产后出血的发生率由未给药前的15%16%降至3.36%，对血压和肝功能无影响。 妊娠栓塞防治产后出血具有简便、安全、高效等特点，已在全国广泛应用。剖宫产术中常用于治疗松弛性子宫出血，特别是前置胎盘，由于子宫下段血管丰富，肌肉收缩力差，胎盘剥离后血管窦难以闭合，采用此方法配合全肌层8字缝合，经常取得显着效果，有效率可达84%96%，避免子宫切除。 6.3.2宫腔填塞线条止住子宫出血，6.3.3髂内动脉结扎术，女性盆腔器官血供主要来自髂内动脉前支，结扎髂内动脉同侧远端脉压减少85%，血供减少48%，使远端动脉系统血液动力学改变为静脉系统，利用凝血块形成，对保守治疗无效产后出血，宫颈或宽韧带髂内动脉结扎后45 min，即侧支循环确立，术后6 d形成良好，不影响今后的月经和生长功能。 6.3.4髂内动脉栓塞疗法可按开展有条件介入疗法的单位选择，适应证与髂内动脉结扎相同。 在电视监测下，经股动脉插管至髂内动脉，不断注入明胶海绵颗粒栓塞剂，手术时出血量明显减少，直至血流速度显着减慢。 本法有很多优点：维持生长能力侧支循环再出血的可能性小短时间内完成，侵袭小不是永久性闭塞，而是10天到数周内，堵塞的多条血管再通通，可避免缺血性坏死。 为治疗产后出血开辟了新的道路。 休克伴有绝对或相对的血容量不足，扩张血容量是维持正常血流动力学和微循环灌注的物质基础，是休克的基本措施。 进口液体的选择原则上缺少什么，失血性休克必须立即补全血。 短时间内失去大量血液，患者的凝血因子和血小板会大量消耗，如果不注意这种变化，仍会进口大量的库存血液和大量的液体，凝血因子和血小板会被进一步稀释，低于有效浓度，会发生医源性凝血障碍。 因此，如果需要大量输血，至少3:1补充新血。 失血性休克患者出血量超过血容量的25%时，功能性胞外液可减少20%30%，单靠输血无法解决，也必须补充龟的解毒液。 近年来，平衡液如林格乳酸钠溶液除了具有补充细胞外液的效果外，还推荐具有缓冲作用。 临床实践证明，电解溶液治疗休克的疗效远好于单纯输血。 在基层血源短缺的紧急情况下，可紧急补充每公斤7.5%的高渗盐水5ml，提高血浆渗透压，使液体在细胞内外再分布，增加胞外液容量，减少血液粘度，改善血液循环，减轻组织水肿。 急诊室及转诊途中高渗盐水恢复，生命体征即刻恢复，疗效满意，可为后续急诊争取宝贵时间。 6.4补充血液容量纠正休克，代谢性酸中毒多伴休克。 酸中毒能抑制心脏的收缩力，降低心脏的出血量，诱发DIC。 因此，在防止休克的同时，必须注意防酸。 首次可以在100200ml、24小时后适当补充5%碳酸氢钠。 有条件者宜进行动脉血气和酸碱测定，在不平衡的情况下给药。 纠正6.5酸中毒，预防6.6心力衰竭，发生休克后，加上心肌缺氧、能量合成障碍、酸中毒的影响，可能引起心肌收缩无力、心率减少，甚至心力衰竭。 因此，要严密监测脉搏，注