妊娠滋养细胞疾病CAI

2018/2/16,1,妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病,西安交通大学第一医院 妇产科教研室,Gestational Trophoblastic Disease,2018/2/16,2,是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括,2018/2/16,3,葡 萄 胎,Hydatidiform mole,2018/2/16,4,【定义】 ： 胎盘绒毛滋养细胞异常增生,形成大小不等的水泡样组织，相互之间有蒂相连成串，形如葡萄,2018/2/16,5,【发病和流行病学】：,免疫、营养、种族因素 年龄：大于40岁、小于20岁 因染色体变异、卵子不正常，致受 精缺陷， 空卵受精，双精子受精多 病毒感染：精子,2018/2/16,6,【病理】,1、大体病理： 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎：较少,绒毛变性，坏死大小不等水泡，透亮，内含清液，水泡之间空隙充满血液及凝血块,2018/2/16,7,Complete Mole,Partial Mole,2018/2/16,8,2、组织学病理： 滋养细胞异常增生 绒毛变性水肿,呈水泡样 绒毛间质内血管消失,3、黄素囊肿： 常为双侧，大小不等，表面光滑，质软,2018/2/16,9,2018/2/16,10,【临床表现】,1、停经后阴道出血：时间不定，平均8-16周 贫血、感染2、早孕反应重、早、时间长：HCG3、子宫异常增大：2/3的患者4、腹痛5、妊高征：发病率高6、黄素囊肿：3050%7、甲亢：10%病人8、滋养细胞肺栓塞,2018/2/16,11,1、病史及症状 2、辅助检查：B超：重要辅助诊断方法 特有图象如雪花纷飞 （落雪样图像） 或蜂窝状低回声区,【诊断】：,2018/2/16,12,落雪样图象,蜂窝状图象,2018/2/16,13,HCG测定：HCG异常增高 受精6日6070天最高峰12W较低水平妊娠产后2W消失 HCG测定方法： 尿HCG酶联免疫吸附试验 血HCG放射免疫方法 正常值,多普勒胎心诊断仪：只听到血管杂音,2018/2/16,14,流产 羊水过多 双胎,【鉴别诊断】,2018/2/16,15,【自然转归】,葡萄胎清宫术后，约15%和4%患者有局部侵犯和转移的潜在危险 葡萄胎清宫术后，正常情况下，HCG转阴的时间为8周，最常不能超过14周 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排除后3月，HCG持续阳性,恶变的高危因素： 1、HCG100 000IU/L 2、子宫明显大于相应孕周 3、卵巢黄素囊肿D6cm 4、年龄40岁；,2018/2/16,16,【处理】,1、清宫：主要手段。常用吸宫术,注意：住院、术前检查：血常规、出凝血时间 备血，吸宫术 清宫时轻柔，防止子宫穿孔 催产素应用：宫口扩张后，或组织近刮净后 子宫大于12周者、可2次刮宫，每次送病检 术前术后抗菌素,2、子宫切除术： 适于年龄大，40岁以上或有高危因素的无生育要求的病人3、黄素囊肿的处理：,2018/2/16,17,药物一般用5FU 指征：年龄40岁 子宫增大明显 病检：滋养细胞高度增生者或间质变性者 小水泡多者，D0.6cm,4、预防性化疗：,清宫术前HCG异常增高者清宫术后HCG下降慢或持续低水平不消失 黄素囊肿D6cm 随访不便，症状明显,2018/2/16,18,【随访】,2年 前3个月，每周1次 后3个月，每2周1次，共 半年 后半年， 每月1次 第二年，半年1次,内容：常规妇科检查 查HCG 定时做B超 X光片（胸片）,避孕方法：工具避孕 禁止上环，禁药用避孕,2018/2/16,19,侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,2018/2/16,20,侵蚀性葡萄胎,Invasive mole,2018/2/16,21,侵 指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行为而命名,50%随血运转移至远处 主要转移部位？ 预后较好,2018/2/16,22,绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有局部蔓延 侵入子宫肌层深部 完全穿透子宫壁 进入阔韧带或腹腔,2018/2/16,23,大体：可见水泡状物或血块,病理,2018/2/16,24,镜检： 绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力,子宫肌层深部受水泡状绒毛侵犯，滋养叶细胞轻度增生，并有异型。HE40,2018/2/16,25,1、子宫复旧延迟2、黄素化囊肿持续存在3、若肿瘤组织穿破子宫表现为腹痛及腹腔内出血症状4、有时触及宫旁转移性肿块,临床表现,原发灶表现： 最主要症状是阴道不规则流血 妇科检查：,2018/2/16,26,转移灶表现,最常见部位是肺 次为阴道、宫旁，脑转移少见 肺转移：胸片显示；,阴道转移：蓝紫色结节，溃破后大量出血 脑转移：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷一旦发生，致死率高,2018/2/16,27,诊 断,早期诊断是关键 1.病史与临床表现 清宫后半年内；辅助方 法,2、血清HCG 测定清宫后8周以后HCG持续高水平HCG一度降至正常水平又迅速升高排除残葡、再次妊娠,2018/2/16,28,早期发现宫壁显示局灶性或弥漫 性强光点或光团与暗区相间的蜂 窝样病灶，应考虑为IM或CC,3、超声检查：,4、组织学诊断：,刮宫标本不能作为侵葡的诊断依据 在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到: 绒毛结构或绒毛退变痕迹,2018/2/16,29,分期、 处 理、 预 后、随 访、 详见绒癌,原发灶与转移灶诊断不一致时？,2018/2/16,30,Choriocarcinoma,绒 毛 膜 癌,2018/2/16,31,高度恶性肿瘤 早期就可经血道转移至全身破坏组织及器官致出血坏死,最常见转移部位: 肺（80%）、阴道（30%）脑（10%）、肝（10%）,50继发于葡萄胎流产或足月分娩后各占25少数发生与异位妊娠后,曾是最致命的肿瘤之一 HCG检测技术的进步及化学治疗的发展，预后显著改观,2018/2/16,32,子宫多见，也有只出现转移灶者 子宫上形成单个或多个宫壁肿瘤（210cm） 瘤灶表面呈紫色切面为暗红色结节极易出血,宫旁静脉-瘤栓卵巢-黄素化囊肿,镜下见： 增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管不能找到绒毛结构, 病理,2018/2/16,33,2018/2/16,34,临床表现 1、 阴道流血：最主要症状,子宫病灶侵蚀血管阴道转移结节破溃 产后、流产后或葡萄胎清除后阴道不规则流血,由于HCG作用，可引起闭经 子宫原发灶消失，继发灶发展，则无阴道流血症状,2018/2/16,35,2、腹痛,癌组织侵及宫壁宫腔积血癌组织穿破子宫脏器转移灶破裂（急性腹痛）,宫内病灶、宫旁转移性肿块卵巢黄素化囊肿 妇检时可触及肿块有时原发灶消失子宫可不增大黄素化囊肿不明显,3、盆腔包块：,2018/2/16,36,4、转移灶表现： 肺转移：,侵及支气管致肺不张接近胸膜致胸痛及血胸,急性肺栓塞：肺动脉高压致呼吸循环功能障碍,胸片：肺纹理增粗 小结节状阴影 棉球状/团块状,2018/2/16,37,阴道转移,宫旁静脉逆行性转移阴道下端前壁紫红色结节破溃后可致大出血,常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。,分3期：瘤栓期-一过性症状 脑瘤期-发生头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及致昏迷 脑疝期-病情加重，颅压不断升高，易致死,肝转移：,常伴肺或阴道转移预后不良因素之一,脑转移：,2018/2/16,38, 诊 断 1、临床特征：,先行妊娠后出现症状或转移灶，HCG升高葡萄胎流产后1年以上发病者,半年至1年内发病者须经组织学检查鉴别,2018/2/16,39,2、HCG测定： 黄金指标,HCG降至正常值：人流后约30日自然流产后19日足月妊娠分娩后12日异位妊娠后89日,若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床，可诊断绒癌,疑脑转移，腰穿测定脑脊液 hCG 血清：脑脊液20：1考虑CNS转移,2018/2/16,40,B超-子宫内病灶 彩色多普勒超声-低阻抗血流丰富信号,胸片-常规检查； C T-用以胸片难以发现的早期病灶； MRI-脑转移,3、影像学诊断：,4、组织学诊断：,2018/2/16,41,临床分期 我国现用分期,期: 病变局限于子宫 期: 病变转移至盆腔、阴道 a转移至宫旁组织或附件 b转移至阴道 期: 病变转移至肺 a 单个病灶直径8cm， 或片状阴影不超一侧肺之一半 b 肺转移超过a范围 期: 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）,2018/2/16,42,WHO提出的分期期: 病变局限于子宫，无转移期: 病变超出子宫，但仍局限于生殖器官期: 病变转移至肺期: 其他部位已有转移,2018/2/16,43,治疗原则 以化疗为主，手术为辅，化疗几乎已完全代替了手术手术治疗: 控制出血、感染 切除残存或耐药病灶,5-Fu、KSM、 MTX-FA、CTX、VP16-213,治疗,1、化疗：,2018/2/16,44,用药原则：,单药治疗联合化疗 EMA-CO方案 完全缓解率高副反应小,造血功能障碍为主消化道反应肝功能损害、脱发,副反应：,2018/2/16,45,停药指征：,症状、体征消失；HCG1次/周3次在正常范围；再巩固23个疗程，随访5年无复发为治愈,病变在子宫、化疗无效者次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术,年轻未育者尽可能不切除子宫 必须切除时，应保留卵巢,2、手术：,2018/2/16,46,观察有无复发 第1年每月随访1次 1年后每3月随访1次，持续至3年 再每年1次至5年