二尖瓣置换手术的麻醉

二尖瓣置换手术的麻醉（一） 二尖瓣狭窄1病理生理 二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。正常人二尖瓣口面积（MVA）为46cm2，MVA2.61.5cm2为轻度狭窄,1.51.1cm2为中度狭窄,0.6为重度。（2） 无论是慢性或急性二尖瓣关闭不全，其心肌耗氧量的增加是较少的，因为心肌耗氧量与室壁张力、心率及心肌收缩力等有关，其中室壁张力（压力功）尤为重要。而二尖瓣关闭不全时，其射血的总阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在左室收缩早期室壁张力已经降低，心肌耗氧量主要是在肌纤维缩短上而较少用在发展室壁张力上，故心肌耗氧量增加较少。（3） 慢性二尖瓣关闭不全，轻者可多年无症状。随着病程进展，左室扩大或进一步扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥厚，左室扩大，有高度顺应性。左室压正常或呈中度增高，多有房颤，肺血管病变轻，右室轻度负荷过重，但亦可出现重度的肺血管病变。病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性降低，当降至一定程度即左室进一步扩大亦不能维持每搏总量不变时，射血分数进一步下降。病人一旦出现肺部充血的症状，示返流量大而心肌收缩力已明显受损。（4） 急性二尖瓣关闭不全多由于腱索断裂、乳头肌断裂所致。由于向前每搏量急剧减少，引起心率增快，心肌收缩力增加及左室扩大（增加前负荷）等代偿现象。返流的血液进入顺应性差的左房，使左房压明显增高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和右室负荷过重，易于引起肺水肿和急性右心衰竭。从血流动力学看，二尖瓣置换术对这类病人效果较好。但由于其有冠状动脉病变等基础，换瓣后的5年存活率远远低于慢性病人的同类手术。（5） 二尖瓣关闭不全病人左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均决定于射血方向的阻力大小。体循环阻力增加可使左房压上升，返流量增加，向前每搏量减少。如使用硝普钠等适当减少体循环阻力，则向前每搏量增加，心指数上升，LAP及LVEDP均下降，返流量亦减少。2 麻醉处理 要点如下:(1) 血流动力学方面的要求:轻度的心率增加对这类病人有益,因其可使瓣膜返流口面积减低.不过这不适用于伴有冠心病的病人,也不适用于二尖瓣关闭不全使继发于二尖瓣脱垂者,因为心室容积增加时二尖瓣脱垂减轻.。维持低的体血管阻力可减少返流，改善心功能。但应避免血压过低。(2) 麻醉药的选择除遵循一般心脏手术的基本原则外，应选用不增加体循环阻力的药物。对心室功能较好的病人，低浓度异氟醚吸入的扩张血管和增加窦性心率的作用可能是有利的。合理应用扩血管药应看作是这类手术的复合麻醉的部分内容，硝普钠与心肌正性变力性药物的配合使用常能减少麻醉管理上的困难。肌松药的选择也宜考虑血流动力学方面的要求。(3) 在监测方面，直接动脉测压具有重要意义。左房测压对指导术后的处理也很重要，对重症病人如有可能也可采用漂浮导管监测。(4) 左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，在二尖瓣置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心排出量。而慢性二尖瓣关闭不全的患者术前已有心肌收缩力下降，瓣膜置换术后心肌收缩力不可能迅即恢复正常。可因前负荷降低而致射血分数和每搏量下降，故仍需维持一较高的LVEDV才能维持适当的心排出量，因而需维持较高的左房压。在找到此一左房压水平后并于此时使用血管扩张药和心肌正性变力性药物，则可使心排出量不变而左房压下降.。（三） 本例麻醉处理 本例为一33岁的女性患者，术前诊断为风心、房颤、重度二尖瓣狭窄合并中度关闭不全。经积极的术前准备后，心功能改善至-级。根据本例的病理生理特点我们采用了下述麻醉方案：1 麻醉前用药：度冷丁50mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注。2.右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管接换能器分别监测CVP和直接动脉压（DAP）。3.选用对血流动力学影响较小的芬太尼为主，配合适量的咪唑安定、异丙酚、和爱肌松诱导气管插管，结果诱导平顺。4.麻醉维持仍以芬太尼、万可松为主，辅以低流量的异氟醚吸入和必要时间断静注异丙酚，术中血流动力学稳定。5.除上述有创监测外，术中加强了心电、体温、呼吸（潮气量、频率、吸呼比、气道压、呼末CO2分压及吸入和呼出气麻醉药浓度）、肝素化水平、血气、电解质等的监测。6.复温后，心脏自动复跳但为室颤，经胸内除颤后转为室上性，心肌收缩力欠佳，经静脉泵注多巴胺3-6ug/kg/min后改善，其后血