前列腺癌随访与处理

.,前列腺癌的规范随访,张尧重庆医科大学附一院泌尿外科,.,随访的手段,前列腺特异抗原PSA直肠指检DREB超CTMRIECT骨密度测定,.,一、哪些情况下需要检查PSA?,PSA是什么呢？-前列腺特异抗原作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可提高局限性前列腺癌的发现与诊断率,增加前列腺癌根治的机会,.,血清总PSA4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查，连续2次以上血清总PSA4.0ng/ml定为异常。tPSA10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。tPSA410ng/ml，发生前列腺癌的可能性在25%左右，构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。当血清tPSA介于410ng/ml时，游离PSA（fPSA）水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。f/tPSA被认为是提高PSA灰区值前列腺癌检出率的有效方法。f/tPSA0.16为正常值。如25%，发生癌的可能性只有8%,.,美国泌尿外科学会(AUA)建议:50岁男性每年应接受例行PSA检查。有前列腺癌家族史者，应从45岁开始每年一次。应在PSA抽血后进行DRE。流行病学：50岁以下少见，但大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数级增长。在中国70%患者年龄都超过65岁,新诊断者中位年龄为72岁，高峰年龄为7579岁。,.,PSA检查时机：射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病,.,二、DRE,DRE直肠指检前列腺癌90%发生于前列腺的外周带，检出率高，是前列腺癌重要的检查手段。简单、经济、有效,.,三、TRUS,TRUS:经直肠超声检查前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是引导行系统的穿刺活检。,.,四、CT,多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同，因此CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。,.,五、MRI,MRI:MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。主要选用T2加权序列。高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。,.,六、ECT,前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼，ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶。回顾性研究显示前列腺癌期患者骨转移阳性率为7%，期15%，期25%，期60%。因此，一旦前列腺癌诊断成立，建议常规进行全身骨显像检查。对病理分化良好或中等的PSA20ng/ml的无症状患者，骨扫描可以保留。,.,七、骨密度测定,骨密度测定骨密度测定是为了检测骨不良相关事件的发生率是为了判断磷酸盐类药物的治疗效果,.,怎样进行治疗后随访和肿瘤复发的监测？,.,随访的方案：(1)血清PSA水平的变化：监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。常规监测与前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平及直肠指诊在治疗后前两年每3个月一次，然后3年内每6月一次，以后每年一次。前列腺根治术后的第一次随访：主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。前列腺根治术后的随访：在治疗后的前两年内，与进行放射治疗的病人相比，接受根治性前列腺切除术的病人更容易出现尿失禁和勃起功能障碍，但是肠道症状的发生率较低。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改。,.,前列腺癌根治术后复发或转移根治术后PSA应在2-4周内下降到0值并维持于临床检测不到的水平。临床上仍有27-53%接受了根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移但对于将要发生临床复发或转移的患者，其PSA会在肿瘤局部复发或远处转移前6-48个月就开始上升。,.,根治术后生化复发：PSA连续两次0.2ng/ml。是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆。放疗后生化复发放疗后的PSA值下降缓慢，至最低值可达18月-36月，且放疗后的PSA值会有波动，特别是近距离放疗的患者。生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻PSA最低值对预测放疗结果非常有用,.,内分泌治疗后的随访：根据治疗前PSA水平和治疗后头3、6月下降的情况，判断HT的敏感性和反应的持续时间。治疗后头3、6月PSA正常或不能发现者，相对于高水平者，其治疗反应持续时间更长。应在治疗开始后3、6月进行评估，至少包括PSA检测，直肠指诊及详细的症状，评价治疗的反应性和副作用。根据症状、预后因子、及所给予的治疗，个性化随访。推荐每3月进行一次随访。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。,.,内分泌治疗反应良好者患者的症状改善、心理状况良好、治疗依从性佳，PSA4ng/ml。M0期患者：每6月随访一次，至少包括特异性病史